Иммунопрофилактика рака простаты. Профилактика рака простаты

УДК 616.65-006.6-07

Статья представляет обзор современных методов ранней диагностики рака предстательной железы - определение простатспецифического антигена в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование. Определена чувствительность и специфичность каждого метода.

Early diagnosis of prostate cancer

Article represents the review of modern methods of diagnosis of prostate cancer - definition a prostate-specific antigen test, digital rectal examination, transrectal ultrasonography. Sensitivity and specificity of each method is shown.

Рак предстательной железы (РПЖ) является второй наиболее часто диагностируемой злокачественной опухолью и шестой по значимости причиной смерти от онкопатологии у мужчин в мире, что составило в 2008 году 14% от всех новых случаев рака и 6% от всех случаев смерти от рака у мужчин . Удельный вес РПЖ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России увеличился с 1,5% в 1998 г. до 5,2% в 2010 г. и занял 4-е место после злокачественных новообразований органов дыхания, желудка, кожи . РПЖ занимает 3-е место (6,2%) в структуре смертности мужского населения России после рака легкого и желудка. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости раком предстательной железы, достигающий 3% за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 году .

В минувшее десятилетие наметилась тенденция к увеличению частоты распространения рака предстательной железы у мужчин сравнительно молодого и работоспособного возраста , что в свою очередь приводит к росту смертности в этой группе населения. Часто выявляемые случаи бессимптомного течения РПЖ, особенно на ранних стадиях, требуют поиска скрининговых подходов к методам его раннего выявления.

К основным средствам ранней диагностики РПЖ относятся: определение концентрации простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале предстательной железы.

Определение содержания ПСА . Уровень ПСА в качестве независимого показателя является более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методами ПРИ и ТРУЗИ .

Основные формы ПСА в сыворотке крови следующие:

1) свободные формы ПСА - 5-55% общего ПСА;

2) комплексные (связанные) формы:

ПСА-а1-антихимотрипсин (ПСА-АХТ) - 60-95% общего ПСА;
ПСА-а1-макроглобулин (ПСА-МГ) - 1-2% общего ПСА.

Уровень ПСА является непрерывным параметром, т.е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ . Однако уровень ПСА в сыворотке не является специфичным для рака простаты. Примерно из 4 мужчин с повышенным уровнем ПСА, подвергающихся биопсии простаты, только у одного действительно будет выявлено заболевание. У некоторых мужчин при наличии злокачественного процесса в предстательной железе уровень ПСА остается в пределах нормальных цифр и, таким образом, рак остается невыявленным. Было предложено использовать некоторые модификации значения ПСА в сыворотке, которые могут повысить специфичность этого показателя для ранней диагностики РПЖ, а именно: возрастные нормы, плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, скорость ПСА, время удвоения ПСА и его молекулярные формы .

Развитие молекулярной диагностики предоставило перспективы для специфического тестирования рака простаты. Это генетическое исследование мочи на ПСА-3. Начальные исследования демонстрируют, что этот новый маркер обладает гораздо большей специфичностью, чем тест на ПСА. В отличие от сывороточных маркеров ПСА-3 - простатспецифическая некодирующая мРНК - измеряется в осадке мочи, полученной после массажа предстательной железы. Преимуществом ПСА-3 является его несколько более высокая чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА. ПСА-3 отражает небольшие, но значимые увеличения показателя при положительном результате биопсии , однако не зависит от объема предстательной железы или простатита .

Среди новых биомаркеров РПЖ:

1) простатический специфический мембранный антиген (PSMA) увеличивается при метастатическом раке, особенно, при резистентности к гормонам. Считается, что PSMA в большей степени, чем ПСА характеризует скрытое клиническое прогрессирование ;

2) хромогранин А - потенциальный опухолевый маркер, выделяется секреторными гранулами нейроэндокринных клеток. Выделение этого маркера предсказывает плохой прогноз ;

3) антиген простатических стволовых клеток (PSСA) - выявляется при метастатическом РПЖ, инвазии семенных пузырьков и капсулы простаты, используется как мишень для моноклональных антител .

На данном этапе ни один из перечисленных биомаркеров не используется в клинической практике в качестве основания для назначения пациентам проведения биопсии предстательной железы с целью исключить РПЖ.

Пальцевое ректальное исследование

В диагностике заболеваний предстательной железы особое внимание уделяется ПРИ. В ситуациях, когда уровень простатспецифического антигена остается в пределах нормы, этот метод позволяет выявить рак предстательной железы и предположить стадию заболевания .

Большинство новообразований предстательной железы локализуются в периферической зоне и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 мл и более. Вместе с тем пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод обследования в диагностике заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. ПРИ остается обязательным методом и для дифференциальной диагностики ряда заболеваний простаты, в том числе доброкачественной гиперплазии простаты, ее острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. К недостаткам метода относится частая невозможность оценки стадии рака предстательной железы, поскольку небольшие опухоли, расположенные в передних отделах железы, как правило, не пальпируются. Результаты пальцевого исследования обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены данными УЗИ, анализом крови на ПСА и биопсией предстательной железы.

Выявление подозрительных уплотнений с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Примерно у 18% всех больных РПЖ выявляется только по подозрительным участкам при ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление подозрительных участков при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность в 5-30% . Однако, по данным Б.П. Матвеева и соавт. (1999), используя только ПРИ, можно выявить РПЖ у 5,6% мужчин.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагностическая точность составляет около 74% . Обязательным компонентом диагностического процесса является ультразвуковое исследование, выполняемое в форме трансабдоминальной и трансректальной эхографии. Ультразвуковое исследование эффективно при динамическом контроле и оценке эффективности лечения. Благодаря исследованиям J.Е. McNeal (1983) в предстательной железе выделено несколько зон, отличающихся по морфологическому строению : периферическая зона (70,0-75,0% объема), центральная (20-25%), переходная (5-10%), парауретральная зона (менее 1%). Эти данные послужили основой трансректального ультразвукового исследования, предлагаемого в качестве метода скрининга РПЖ.

На ранних этапах диагностики используется преимущественно ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальным датчиком, что позволяет получать ценную информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Анатомическое расположение железы у стенки прямой кишки дает возможность детального изучения всех структур органа. Чувствительность и специфичность ТРУЗИ в определении стадии РПЖ с использованием режима серой шкалы составляет 69 и 44% соответственно .

Одной из самых значительных и перспективных технологий в медицинской визуализации сегодня считается технология создания трехмерных изображений. 3D-ТРУЗИ демонстрирует высокую эффективность в стадировании РПЖ и даже превосходит МРТ в отношении дифференциальной диагностики ограниченных и локализованных форм РПЖ, особенно, если это касается гипоэхогенных образований .

Биопсия .Следующим логичным этапом диагностики РПЖ является биопсия предстательной железы , позволяющая получить морфологическое подтверждение диагноза, определить степень распространенности, злокачественности рака по Глиссону, наличие рецепторов андрогенов в опухоли и оценить эффективность различных методов лечения .

Показанием для назначения биопсии является уровень ПСА и/или подозрительные участки, выявляемые во время ПРИ. Также при назначении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие патологии и осложнения.

В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем ультразвука является стандартным методом диагностики. Хотя, при биопсии предстательной железы используется преимущественно трансректальный способ, некоторые урологи производят ее трансперинеально , трансуретрально, чреспузырно. Частота обнаружения рака при помощи трансперинеальной биопсии предстательной железы сопоставима с частотой обнаружения при трансректальной биопсии . Трансректальный метод как наименее травматичный в настоящее время является наиболее распространенным. При выполнении биопсии целесообразно получить материал как минимум из 6 точек.

Показаниями для проведения повторной биопсии являются:

увеличивающийся или стабильно высокий уровень ПСА;
подозрительные участки, выявленные при ПРИ;
атипичная мелкоацинарная пролиферация.

Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Чем позднее проводится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ.

Наличие ПИН высокой степени, без дополнительных исследований, больше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии. Наличие множественных очагов ПИН, выявленной в нескольких биоптатах, считается основанием для ранней повторной биопсии .

Заболеваемость РПЖ, выявляемой при помощи повторной сатурационной биопсии, варьируется от 30 до 43% и зависит от количества столбиков, полученных при предыдущих биопсийных исследованиях .

Проведение диагностической трансуретральной резекции предстательной железы вместо повторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения при этом методе не превышает 8%, что свидетельствует о его неэффективности при диагностике рака .

Тонкоигольная аспирационная биопсия менее эффективна, чем трансректальная толстоигольная биопсия под контролем ТРУЗИ. При помощи трансректальной толстоигольной биопсии можно более точно определить сумму баллов по Глиссону и размер опухоли.

Скрининг рака предстательной железы является противоречивым вопросом современной медицины в общем, и в урологической практике в частности. Достоинства введения национальных программ скрининга рака простаты в Европе в настоящее время находятся в центре обсуждения. Пока подход к скринингу рака предстательной железы в разных Западных странах отличается. В США отношение к скринингу рака предстательной железы наиболее благоприятное. Американское сообщество по изучению рака рекомендует выполнение скрининга рака предстательной железы для всех мужчин в возрасте старше 50 лет. Неоспоримые доказательства того, что скрининг по уровню ПСА снижает смертность от РПЖ, до сих пор не представлены.

В 2009 году были опубликованы результаты 2 проспективных рандомизированных исследований. В ходе скринингового исследования рака предстательной железы, легкого, яичников и колоректального рака (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian - PLCO) 76 693 пациента в 10 исследовательских центрах США были рандомизированы в группу прохождения ежегодного ПСА-скрининга и ПРИ или в группу обычного лечения (в качестве контрольной). После 10 лет наблюдения исследовательская группа проекта PLCO пришла к выводу, что смертность от РПЖ очень низка и лишь незначительно различается между 2 группами . Европейское рандомизированное исследование РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer - ERSPC) включало 162 243 мужчин из 7 стран в возрасте от 55 до 69 лет. Мужчин рандомизированно распределяли в группу для прохождения ПСА-скрининга (в среднем 1 раз в 4 года) или в контрольную группу, не подвергавшуюся скринингу. При 9-летней медиане наблюдения кумулятивная заболеваемость РПЖ составила 8,0% в экспериментальной группе и 4,8% - контрольной группе . Исследователи ERSPC пришли к выводу, что ПСА-скрининг снизил уровень смертности на 20% и для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо провести скрининг 1410 пациентов и лечение 48 дополнительных случаев РПЖ.

Основываясь на результатах этих 2 крупных рандомизированых исследований, подавляющее большинство урологических сообществ пришли к заключению, что в настоящее время широкое использование массового ПСА-скрининга не целесообразно. Вместо этого следует использовать раннюю диагностику (внеплановое обследование) в сочетании с информированием мужского населения.

Предлагается проводить исходное определение уровня ПСА в возрасте 40 лет, на основе которого можно установить частоту обследований . Для мужчин с начальным уровнем ПСА <1 нг/мл представляется достаточным 8-летний интервал между обследованиями. Мужчинам старше 75 лет с исходным уровнем ПСА <3 нг/мл нет необходимости проходить дальнейшее ПСА-тестирование, поскольку риск смерти от РПЖ у этой группы очень низкий.

Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга РПЖ ставит перед каждым регионом задачу самостоятельного решения данной проблемы. Мероприятия по ранней диагностике эффективны, если они проводятся в условиях диспансеризации. Это является одним из приоритетных направлений развития онкоурологии. Комплексное обследование пациентов диспансерной группы с применением ПСА, ПРИ, трансректального ультразвукового исследования дает основную надежду на раннее выявление РПЖ. Основой диспансеризации является формирование групп повышенного онкологического риска, активное обследование пациентов данных групп с целью раннего выявления РПЖ, что является непременным условием улучшения результатов лечения и снижения смертности от данной патологии.

И.Б. Чигирёва, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов, С.В. Панченко, К.Т. Шакиров

Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань.

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. КазаньОбластной клинический онкологический диспансер, г. Ульяновск

Чигирёва Инна Борисовна - заместитель главного врача по организационно-методической работе ОКОД

Литература:

1. Ahmedin J. Global Cancer Statistics / J. Ahmedin, B. Freddie, M.C. Melissa // CA CANCER J. CLIN. - 2011. - Vol. 61. - P. 69-90.

2. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. / Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21.

3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под. ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». - 2011. - 256 с.

4. Boyle P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: arguments / P. Boyle, P. Maisonneuve, P. Napalkov // EuropJ. Urol. - 1996. - Vol. 29. - P. 3-9.

5. Матвеев Б.П. Эпидемиология рака предстательной железы / Б.П. Матвеев // Клиническая онкоурология: Руководство для врачей. - Москва: Медицина. - 2003. - С. 435-440.

6. Catalona W.J. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men / W.J. Catalona, J.P. Richie, F.R. Ahmann // J. Urol. - 1994. - Vol. 151. - P. 83-90.

7. Thompson I.M. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level
8. Матвеев Б.П. Рак предстательной железы / Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев. - М., 1999. - 153 с.

9. Deras I.L. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome / I.L Deras, S.M. Aubin, A. Blase // J. Urol. - 2008. - Vol. 79. - P. 1587-1592.

10. Nakanishi H. PCA3 molecular urine assay correlates with prostate cancer tumor volume: implication in selecting candidates for active surveillance / H. Nakanishi, J. Groskopf, H.A. Fritsche // J. Urol. - 2008. - Vol. 179. - P. 1804-1800.

11. Perner S. Prostate-specific membrane antigen expression as a predictor of prostate cancer progression / S. Perner, M.D. Hofer, R. Kim // Human Pathology. - 2007. - Vol. 38. - P. 696-701.

12. Носов А.К., Воробьев Н.А. Гормонорезистентный рак предстательной железы / А.К. Носов, Н.А. Воробьев // Практическая онкология. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 104-116.

13. Han K.R. Prostate stem cell antigen expression is associated with gleason score, seminal vesicle invasion and capsular invasion in prostate cancer / K.R. Han, D.B. Seligson, X. Liu // J Urol. - 2004. - Vol. 171. - P. 1117-1121.

16. Пушкарь Д.Ю. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Бормотин, А.В. Говоров // Российский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, №8.

17. Carvalhal G.F. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate-specific antigen levels of 4 ng/ml or less / G.F. Carvalhal, D.S. Smith, D.E. Mager // J. Urol. - 1999. - Vol. 61. - P. 835-839.

18. Харченко В.П. Рак предстательной железы - методики, семиотика, задачи и проблемы лучевой диагностики / В.П. Харченко, П.М. Котляров // Медицинская визуализация. - 2002. - № 3. - С. 4-10.

19. McNeal J.E. The prostate gland: morphology and pathology / J.E. McNeal // Monogr. Urol. - 1983. - Vol. 4. - P. 3-33.

20. Котляров П.М. Лучевая диагностика рака предстательной железы / П.М. Котляров // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 49-53.

21. Чепуров А.К. Стадирование рака предстательной железы с использованием трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D-эхоангиографией / А.К. Чепуров, В.В. Соловьев, Е.А. Пронкин // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 2. - С. 65-69.

22. Русаков И.Г. Биопсия предстательной железы / И.Г. Русаков, Г.А. Франк, С.О. Степанов [и др.]. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена. - 2002. - 20 с.

23. Gleason D.F. Classification of prostatic carcinomas / D.F. Gleason // Cancer Chemother. Rep. - 1996. - Vol. 50, № 3. - P. 125-128.

24. Нага R. Optimal approach for prostate cancer detection as initial biopsy: prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic 12-core biopsy / R. Нага, Y. Jo, T. Fujii, N. Kondo // Urology. - 2008. - Vol. 71. - P. 191-195.

25. Merrimen J.L. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic adenocarcinoma / J.L. Merrimen, G. Jones, D. Walker // J. Urol. - 2009. - Vol. 182. - P. 485-490.

26. Zigeuner R. Detection of prostate cancer by TURP or open surgery in patients with previously negative transrectal prostate biopsies / R. Zigeuner, L. Schips, K. Lipsky // Urology. - 2003. - Vol. 62. - P. 583-587.

27. Andriole G.L. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial / G.L. Andriole, E.D. Crawford, R.L. Grubb 3rd // N.Engl.J.Med. - 2009. - Vol. - 360. - P. 1310-1319.

28. Schröder F.H. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study / F.H. Schröder, F.H. Schröder, J. Hugosson // N.Engl.J.Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 1320-1328.

29. Börgermann C. Problems, objective, and substance of early detection of prostate cancer / C. Börgermann, H. Loertzer, P. Hammerer // Urology A. - 2010. - Vol. 49. - P. 181-189.

При анализе острых, морфологически неразличимых гемобластозов с помощью иммунофенотипирования можно вычленить острые эритро-, миело- и лимфобластные лейкозы, отличающиеся по прогнозу и схемам лечения. Этот метод позволяет также различать В- и Т-лимфолейкозы, находящиеся на разных стадиях дифференцировки.

Таким образом, иммунофенотипирование дало бесценный материал для анализа патогенеза гемобластозов и одновременно вошло в клинику, как необходимый и сегодня уже рутинный компонент в диагностике и классификации гематологических новообразований. Едва ли не исчерпывающая полнота знаний в области иммунофенотипирования лейкозов обязана, главным образом, методу гибридом ², с помощью которого построены точнейшие антигенные карты поверхности клеток кроветворного ряда. Вся современная классификация дифференцировочных антигенов этого типа основана на моноклональных антителах.

В случае лейкозов речь идет о дифференцировочных антигенах клеточной мембраны, не секретируемых в кровь, но именно опухоли этой группы дали первый пример серологического маркера самой высокой специфичности. Это моноклональные иммуноглобулины (мIg) и белок Бенс Джонса (ББД) - моноклональные легкие (мL) цепи иммуноглобулинов, которые продуцируют плазмоцитомы и выделяют их в кровь. Поскольку опухоли, в том числе и плазмоцитомы, моноклональны, то их моноклональный продукт (мIg) заметно отличается от высокогетерогенных иммуноглобулинов нормальной сыворотки крови и служит превосходным маркером этих новообразований. Кроме того, динамика мIg в крови и ББД в моче пациентов до и в процессе лечения оказывается высокочувствительным индикатором сохранения остаточного клона и доклиническим маркером рецидива опухоли.

Плазмоцитома, как и ее предшественник - плазмоцит, - активный продуцент мIg и ББД. Но и В-клеточные лимфомы, особенно относящиеся к хроническим В-клеточным лейкемиям , образуют небольшие количества мIg и ББД, которые можно обнаружить специальными высокочувствительными реакциями и использовать для иммунодиагностики и мониторинга этих опухолей.

Долгие годы казалось, что серологические маркеры плазмоцитов не имеют аналогов среди других опухолей. Обнаружение aльфа-фетопротеина (АФП) при раке печени животных и человека положило начало открытию ряда серологических маркеров солидных опухолей (табл. 1). Так, АФП указал на неизвестный ранее тип дифференцировочных антигенов - онкофетальных , т.е. тканеспецифических антигенов, в норме характерных только для эмбрионального периода, но появляющихся в опухолях. Вслед за АФП был открыт раково-эмбриональный антиген (РЭА) опухолей толстой и прямой кишки, который попадает в кровь и служит маркером новообразований кишечника. РЭА чаще других используют в клинике для оценки эффективности операции и для раннего выявления рецидивов (за месяцы до их клинического проявления). Это дает время (так называемое lead time), когда можно повторить операцию или начать химиотерапию. За раково-эмбриональным антигеном последовал мукопротеидный антиген (СА 125), образуемый опухолями яичника и также попадающий в кровь. Особую популярность получил серологический маркер рака простаты (PSA), применяемый не только для дифференциальной диагностики и мониторинга, но и для обнаружения клинически не проявляющихся опухолей. Кроме перечисленных антигенов, природа и происхождение которых известны, равно как и причины их появления при определенных опухолях, имеется ряд антигенов опухолей поджелудочной железы, молочной железы, легких, изучаемых в настоящее время.

Принципиально важен вопрос о ранней диагностике опухолей по серологическим маркерам. Однако это зависит не столько от маркера, сколько от наличия группы высокого риска для данной опухоли. Там, где такие группы существуют, скрининг по серологическим маркерам дает хорошие результаты (табл. 2). Например, обследование на aльфа-фетопротеин населения Китая в районе Шанхая, а также хронических носителей вируса гепатита В среди эскимосов Аляски выявило больных раком печени без клинических симптомов и в операбельной стадии. Также целесообразно систематическое обследование на α-фетопротеин больных циррозом печени. Большую группу высокого риска по раку простаты составляют мужчины в возрасте старше 50 лет. Здесь использование серологического маркера позволяет обнаружить самые ранние стадии заболевания. В такую группу входят также оперированные или больные после химиотерапии. В этом случае необходимо выявить остаточный клон заболевания и клинически не проявляемые рецидивы. Все названные маркеры, как правило, дают время для своевременного вмешательства хирурга или химиотерапевта.

Современные тест-системы на опухолевые маркеры производят ведущие фармацевтические компании, составляющие солидную область фармацевтической промышленности. При этом иммунодиагностика рака открыта для поисков новых маркеров и разработки новых методов их определения.

Рак не возникает внезапно. Продромальный период длится десятилетиями. По данным Международного противоракового союза (1982), фаза индукции рака продолжается 15 - 20 лет, фаза in situ - 5 - 10 лет, фаза инвазии - 1 - 5 лет, фаза диссеминации - 1 - 5 лет. Считается, что в фазе in situ возможны обратные изменения.

Evans (1986) приводит доказательства существования иммунного противоопухолевого ответа in situ, рассматривает значение опухолеассоциированных лейкоцитов и макрофагов, обсуждает пути активации иммунной цепи in situ с помощью адоптивной иммунотерапии.

Следовательно, в течение срока, предшествующего фазе инвазии, можно сделать многое, чтобы прекратить (или хотя бы замедлить) развитие опухоли в организме: оценить иммунный статус, выявить иммунологическую дисфункцию, постараться устранить последнюю и таким образом заложить основу для профилактики злокачественного новообразования.

В начале 80-х годов, когда на стыке генетики, биохимии, вирусологии, молекулярной биологии и онкологии родилось новое научное направление - молекулярная онкология, началось изучение онкогенов, суммировавших все известное ранее о химических и физических канцерогенах, а также онковирусах как индукторах патологических изменений в геномах клетки, подвергающейся раковой трансформации.

Исследование онкогенов приближает нас не только к пониманию причин возникновения, но и к разработке способов лечения и профилактики рака.

Изучаются этиологические механизмы опухолевого роста как результата изменения генетического кода клетки вследствие многокомпонентных воздействий факторов внешней и внутренней среды организма на ее геном.

Появилась возможность разработки практических мер по устранению (ослаблению) раздражающих влияний на генетический аппарат отдельных клеток, уменьшению мутационного риска в целом, изменению патогенетических процессов злокачественного перерождения в нужном организму-хозяину направлении.

Этапы профилактики рака [Ильницкий А. П., Заиченко А. И., 1983].

1 - стадия повреждения генетического (эпигенетического) аппарата клетки;
2 - стадия изменения клеточного фенотипа, этап клинических проявлений;
3 - стадия формирования предопухолевых состояний;
4 - прогрессия опухоли.

К клинической, гигиенической и биохимической профилактике рака в последние годы добавились иммунологическая и генетическая [Ильницкий А. П., 1983].

Все программы профилактики рака, как бы сложны они ни были, объединяются в два главные направления:

защита внешней и внутренней среды организма от канцерогенных воздействий;
стимулирование его сопротивляемости, способности противостоять опухолевому процессу.

В онкоцентрах ряда стран накоплен опыт обследования больных в группах риска той или иной локализации рака. Разработаны программы комплексного клинического и лабораторного обследования таких больных.

Например, у лиц с , которые находятся под наблюдением в группе риска рака толстой кишки, помимо нарушения регуляции размножения некоторых клеток эпителия толстой кишки, в крови найдены аномальные белки, выявлены изменения иммунного статуса. Установлено, что эти изменения опережают появление опухолей и служат сигналом тревоги.

«Коррекция иммунитета у больных раком
предстательной железы», В.А.Савинов

В зависимости от степени распространения новообразования различают следующие стадии рака простаты:

рак простаты 1 стадии — опухоль имеет крайне небольшие размеры и ее невозможно обнаружить при помощи стандартных методов диагностики;
рак простаты 2 стадии — опухоль локализуется в пределах простаты и не распространяется на близлежащие ткани, рак простаты 2 стадии можно обнаружить при ректальном пальцевом исследовании, трансректальном УЗИ;
рак простаты у мужчин 3 стадии — опухоль выходит за пределы простаты и прорастает в близлежащие ткани;
рак простаты 4 стадии — новообразование дает метастазы в другие органы (чаще всего в легкие, печень, кости).

Причины рака простаты

Причиной развития рака простаты является злокачественное перерождение собственных здоровых клеток. Почему это происходит неизвестно, но существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания:

возраст мужчины - это основной фактор риска, известно, что рак простаты чаще всего развивается у мужчин в возрасте 60 лет и старше;
расовая принадлежность - заболевание чаще всего возникает у представителей негроидной расы и реже всего у азиатов;
наследственная предрасположенность - наличие рака простаты у близких родственников увеличивает риск развития заболевания в несколько раз;
неправильное питание - риск рака возрастает при употреблении большого количества жирной пищи;
недостаток витамина D;
терапия тестостероном;
перенесенная вазэктомия.

Рак простаты: симптомы

На первых стадиях рак простаты протекает бессимптомно. Первые клинические признаки появляются по мере роста опухоли. Наблюдается ослабление напора и прерывистость струи мочи при мочеиспускании.

Также наблюдается учащенное мочеиспускание, недержание мочи, пациент испытывает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. В сперме или моче обнаруживается кровь, развивается эректильная дисфункция, в области промежности появляются довольно сильные болевые ощущения.

При появлении отдаленных метастазов появляются боли в пояснице и костях, наблюдаются отеки ног. Пациент резко теряет вес, ощущает постоянную слабость.

Диагностика рака простаты

Основными методами диагностики рака простаты являются:

ректальное пальцевое исследование;
анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген) - чем выше концентрация ПСА в крови, тем более вероятно, что у пациента имеется рак простаты;
трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) - проводится при помощи специального датчика, который вводится в прямую кишку;
биопсия простаты с последующим гистологическим исследованием взятого биоматериала.

Лечение рака простаты

Основными методами лечения рака простаты являются:

1. Тактика выжидания и наблюдения:

у пожилых пациентов;
при медленном развитии новообразования и хорошем прогнозе.

2. Оперативное лечение:

удаление части предстательной железы, которая сдавливает уретру - используется в качестве паллиативного метода для облегчения симптомов и улучшения качества жизни;
полное удаление простаты с семенными пузырьками и лимфоузлами;
радиочастотная абляция - в простату вводят специальный датчик, при помощи которого ткани опухоли сильно нагревают и разрушают;
ультразвуковая абляция - на опухолевую ткань воздействуют ультразвуковыми волнами, разрушая клетки новообразования;
криоаблация — разрушение клеток опухоли при помощи специальных криоигл, которые вводятся в простату.

3. Лучевая терапия (лечение радиацией)

внешнее облучение,
брахитерапия - в простату вводят радиоактивные микрокапсулы.

4. Гормональная терапия.

5. Химиотерапия.

6. Симптоматическая терапия (обезболивание).

В нашем интернет магазине Вы можете приобрести следующие препараты для лечения рака простаты, которые можно использовать в составе комплексной терапии данного заболевания:

Кордицепс китайский;
Санта-Русь-Б;
Ункарин;
Трансфер фактор классик;
Трансфер Фактор Эдванс;
Кордицепс;
Индозин;
Трансфер фактор плюс и ряд других.

Перед применением того или иного препарата необходимо проконсультироваться с доктором.

Профилактика рака простаты

Рак простаты, симптомы и способы лечения которого описаны выше, может быть предотвращен. Для снижения вероятности развития заболевания необходимо соблюдать следующие рекомендации:

правильно питаться, употреблять меньше жирной мясной пищи, включать в рацион больше овощей и фруктов;
отказаться от вредных привычек;
при работе на вредном производстве использовать средства защиты;
больше двигаться, гулять, заниматься физкультурой;
укреплять иммунную защиту организма, заниматься закаливанием;
нормализовать режим труда и отдыха;
по возможности избегать попадания в стрессовые ситуации;
не допускать застоя секрета в простате, вести регулярную половую жизнь;
после достижения пятидесятилетнего возраста регулярно проходить обследование, включающее в себя анализ крови на ПСА и УЗИ простаты.

Иммунная система играет важную роль в поддержании гомеостаза при развитии злокачественных новообразований. Возникновение опухолевоспецифических и опухолевоассоциированных антигенов и способность организма реагировать на выработку этих чужеродных субстанций иммунологическими реакциями составляют основу иммунологического «надзора» или контроля. В связи с разработанной гипотезой противоопухолевой иммунной защиты организма и расширением представлений об иммунологических процессах в последние годы повысился интерес к иммунной терапии злокачественных новообразований. Длительно существовали противоречивые сведения о связях предстательной железы с иммунной системой. Это в значительной степени объяснялось представлением, что лишена лимфатических сосудов и в связи с этим представляет собой «иммунологически привилегированный орган». Отсутствием иммунного контроля за происходящими в предстательной железе процессами объясняли высокую частоту латентно протекающего рака предстательной железы. В 80-х годах текущего столетия работами R. Ablin доказана роль иммунной системы в патогенезе рака предстательной железы. В семенной жидкости выявлен иммуносупрессивный фактор, который при воздействии на ткань предстательной железы стимулирует злокачественный рост и определяет высокую частоту рака предстательной железы. К этому же времени появились убедительные данные о существовании в предстательной железе функционирующей системы лимфатических сосудов. Иммунологические свойства предстательной железы подтверждаются характером развивающихся в ней воспалительных процессов, в патогенезе которых играют роль антитела спермы, которая, просачиваясь в паренхиму железы, вызывает лимфоцитарную инфильтрацию ткани.

Ярким примером иммунологической гиперчувствительности предстательной железы к токсическим веществам, попадающим в экстравазат простатической жидкости, является развитие гранулематозного простатита.

В развитии рака предстательной железы участвуют клеточные и гуморальные механизмы иммунитета. Оценка состояния различных звеньев иммунного механизма у больных раком предстательной железы основывается на проведении широкого спектра иммунологических исследований. Клеточный иммунитет у больных раком предстательной железы оценивается на основании определения абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови, определения Т-розеткообразующих клеток, реакции гиперчувствительности замедленного типа. Для проведения последнего теста широко применяют внутрикожные пробы с введением туберкулина, динитрохлорбензола или фитогемагглютинина, которые при взаимодействии с протеинами рогового слоя кожи индуцируют кожно-аллергическую реакцию спустя 48 - 72 ч. Если индурация кожи охватывает поле, равное половине площади аппликации динитрохлорбензола, то реакция считается положительной. Оценка этой реакции у больных раком предстательной железы свидетельствует о значительной частоте ее депрессии, особенно при распространенном опухолевом процессе.

Гуморальные факторы иммунного механизма рака предстательной железы определяются содержанием в крови иммуноглобулинов (А, М, G), комплемента С"З. Анализ изменений содержания иммуноглобулинов в плазме крови используется для оценки иммунной реактивности организма лишь в сочетании с другими показателями иммунного состояния. Для оценки противоопухолевого клеточного иммунитета у больных раком предстательной железы используют высокоспецифичный тест угнетения прилипания лейкоцитов (LAI-тест). Лейкоциты, полученные из крови больных раком предстательной железы, после инкубации in vitro с экстрактами опухолевой ткани предстательной железы утрачивают свою адгезивную способность из-за связывания с опухолевыми антигенами. С помощью этого теста удалось показать, что у многих больных раком предстательной железы отсутствует или слабо выражена антиопухолевая иммунная реактивность.

Механизм противоопухолевой защиты тесно связан с функцией эффекторных клеток лимфоидного типа, называемых киллерами. Они обладают сильным противоопухолевым эффектом. Активация киллеров приводит к снижению опухолевого роста и частоты метастазов. Стимуляция этих клеток может предотвратить гематогенное или лимфогенное распространение опухолевых эмболов из первичной опухоли и очагов метастазов.

Целесообразность иммунологических исследований у больных раком предстательной железы определяется возможностью проведения иммунокорригирующей терапии. Показания к иммунотерапии определяются результатами иммунологических исследований. Определение иммунной «стадии» рака предстательной железы основывается на анализе широкого спектра показателей неспецифической и специфической (противоопухолевой) иммунокомпетентности, что позволяет решать вопрос о лечебной тактике. Наибольшее распространение в иммунотерапии рака предстательной железы получили БЦЖ и криохирургия. Клинический опыт использования трансуретральной криохирургии в лечении диссеминированной формы рака предстательной железы с обструкцией в области шеечно-уретрального сегмента показал, что наряду с восстановлением пассажа мочи при этом наблюдаются регресс метастазов в легких и костях, уменьшение болевого синдрома. Повышение содержания γ-глобулинов у больных раком предстательной железы после криодеструкции опухоли служит показателем усиления иммунологической реакции организма с активацией факторов, блокирующих рост рака и цитотоксических антител. Криодеструкция в зависимости от состояния иммунокомпетентности в организме больного раком предстательной железы может давать различный характер иммунной реакции, направленной на стимуляцию или подавление роста опухоли. В связи с этим возникает необходимость в использовании модуляторов иммунологической реактивности для усиления иммунных реакций, направленных на подавление роста опухоли. Рациональным является дополнительное лечение БЦЖ при криодеструкции ткани рака предстательной железы.

Вакцинация БЦЖ относится к неспецифическому методу иммунотерапии рака предстательной железы, который дополняет эндокрино-, химио- и лучевую терапию. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в область наружной поверхности плеча каждые 4 мес. Рационально также введение вакцины внутрикожно в область внутренней поверхности средней трети бедра, чем достигается стимуляция регионарных для предстательной железы лимфатических узлов малого таза, которые активно участвуют в механизме противоопухолевой защиты. Попытки интрапростатического введения БЦЖ чреваты опасностью развития простато-прямокишечных свищей и некроза ткани предстательной железы. Адъювантная иммунотерапия вакциной БЦЖ значительно увеличивает продолжительность жизни больных диссеминированным раком предстательной железы, уменьшает частоту интеркуррентных инфекций и осложнений, связанных с гормональной терапией, и повышает чувствительность опухоли к ней.

В последние годы указывается на перспективность применения интерферона как антиметастатического средства в комплексной терапии злокачественных новообразований. Человеческий интерферон - это группа секреторных гликопротеинов, продуцируемых клетками организма человека после соответствующей стимуляции. Интерферон обладает сильной биологической активностью, включающей не только антивирусные, но и антипролиферативные и иммунорегулирующие свойства, что ценно для лечения онкологических больных. Классификация и номенклатура интерферонов основываются на свойствах их антигенности, клеточной природе и химической структуре. Интерферон а («лейкоцитарный интерферон») продуцируется В-лимфоцита-ми, лимфобластами, лимфоцитами и макрофагами в ответ на воздействие вирусов, инородных тел, В-митогенов. Интерферон Р («фибробластический интерферон») образуется при стимуляции фибробластов или эпителиальных клеток естественной или синтетической РНК. Интерферон у («иммунный интерферон») вырабатывается Т-лимфоцитами путем сенситизации Т-митогенов или чужеродных антигенов. Интерферон обладает свойством модуляции иммунных реакций, угнетает клеточную пролиферацию нормальных и злокачественных клеток и изменяет клеточную макромолекулярную реактивность. Активность интерферона включает увеличение фагоцитоза макрофагов и активацию киллеров. Установлены фармакокинетика и фармакологические свойства интерферона, его безопасность при внутривенном или внутримышечном введении 3 раза в неделю в дозах 10 - 30 млн ME естественного интерферона а или Р. Побочный эффект интерферона зависит от дозы (лихорадка, озноб, головная боль, утомляемость, потеря аппетита, лейкопения, транзиторное повышение аминотрансфераз в крови). Побочное действие препарата не угрожает жизни больного и быстро исчезает после прекращения лечения интерфероном. Интерферон быстро выделяется из крови, и его катаболизм происходит в печени и почках; он разрушается в лизосомах клеток почечных канальцев после реабсорбции из клубочкового фильтрата и, таким образом, не экскретируется с мочой. К настоящему времени накоплен клинический опыт применения интерферона а в лечении рака молочной железы, рака почки, миеломы, папиллярных опухолей мочевого пузыря. Наряду с этим предприняты исследования о возможности использования интерферона (3 в лечении метастатического рака предстательной железы . Лечению подвергались 16 больных диссеминированным раком предстательной железы с развившейся гормональной резистентностью опухоли после предшествующей эстрогенотерапии. Схема лечения включала внутривенное введение интерферона в дозе 6 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 нед. Лихорадка и озноб отмечались у 10 из 16 больных, умеренная лейкопения - у 4 больных. Стабилизация заболевания в течение 6,3 мес наблюдалась у 3 больных, а прогрессия заболевания - у 13 из 16 больных. Монотерапия интерфероном диссеминированного рака предстательной железы, по-видимому, недостаточно эффективна. Интерферон проявляет более благоприятный эффект при лечении рака предстательной железы, когда он используется в качестве адъювантной терапии с химиопрепаратами или лучевой терапией. Клиническая эффективность повышается, когда он используется с препаратами, нарушающими цикличность клеточной активности, что увеличивает популяцию опухолевых клеток, находящихся в состоянии покоя. Интерферон и химиопрепараты проявляют синергизм в их влиянии на различные внутриклеточные медиаторы. Лучевое поражение злокачественной опухоли значительно увеличивается под влиянием интерферона. Эффективность интерферона при его использовании при раке предстательной железы требует дальнейшего исследования.