Операции на нервах: когда проводятся, виды и локализации, результат. Как сшивают нервы

После травматического разрыва нерва необходима первичная или поздняя (вторичная) обработка – сшивание нерва.

Первичная обработка не проводится, если имеются другие обширные повреждения, не позволяющие осуществить дополнительное хирургическое вмешательство, или сильное загрязнение (инфицирование) раны. Для сшивания слишком мелких нервов используют микроскоп и другие технические новшества. Если невозможно осуществить первичную хирургическую обработку, концы нервных стволов выделяют и свободно сопоставляют для предотвращения сокращения и нарушения функций. Это облегчает проведение вторичное обработки.

Обезболивание при сшивании нерва

Общая или проводниковая анестезия в зависимости от длительности и места .

Подготовка к сшиванию нерва

Рану обкладывают стерильными салфетками, кожу вокруг бреют и тщательно подготавливают. Затем рану открывают и обильно орошают теплым физраствором. Обкладывают простынями и на плечо накладывают жгут. Сначала конечность поднимают, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев выше. В норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке 1,5 ч. Затем его снимают на 15 мин, а затем можно наложить опять на следующие 1,5 ч.

Методика сшивания нерва

Для более полной хирургической обработки и обследования сегментов нерва, границы разреза необходимо увеличить на всю глубину раны. не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы линии разреза не пересекали линии сгибателя. Кожные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются участки нерва выше и ниже места разрыва. Разрез производят вдоль оси нерва осторожно, чтобы не повредить мелкие нервные веточки и прилегающие структуры. Для иссечения рубца или невромы разрез делается произвольно в одну сторону и параллельно нерву. Рассечение проводится через мышечный слой вдоль той же оси. Перед выделением поврежденного участка нерва, его здоровые участки обнажают на расстоянии 1 см выше и ниже дефекта. При необходимости нервные стволы отводят с помощью марлевых петель, смоченных физиологическим раствором.

После выделения концов нерва с помощью атравматической иглы накладывают направляющие швы на эпиневрий проксимального и дистального концов для выравнивания участков нерва. С помощью небольшого расширителя, покрытого влажной марлевой салфеткой, нерв поддерживают перед тем, как отсечь поврежденные участки. Высвобождают концы нерва и острым скальпелем отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока не будут видны нормальные нервные волокна.

Неврома или сочетание проксимальной невромы и дистальной глиомы иссекается точно так же. Полезно сделать серию надрезов, оставив небольшую перемычку из ткани, которая облегчит дальнейшее манипуляции с нервным стволом.

Во время этой процедуры может быть удалено нервное волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период необходимо достигнуть достаточной релаксации чтобы предотвратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлинение может быть достигнуто с помощью аккуратной мобилизации нервных стволов на расстоянии нескольких сантиметров от места разреза. Для достижения большей релаксации проксимальный участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (пример с локтевьм нервом). Нервный трансплантат применяется там, где концы нервного ствола нельзя соединить без натяжения. Затем сопоставляют концы нерва, аккуратно скрепляют нервные волокна для обеспечения нормальной функции проводящих путей. Успех операции сшивания нерва во многом зависит именно от этого момента.

Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек дефекта накладывается шов на эпиневрий на расстоянии 1 мм от каждого конца. Второй шов накладывается и завязывается под углом 120° к первому на противоположной стороне. Теперь эти 2 шва используются для вращения (поворота) нервного ствола, пока края эпиневрия будут совмещаться с помощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анастомоза. Более аккуратно захватывать только эпиневрий. Швов должно быть достаточно для неподвижного сопоставления концов нервного ствола.

Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым физ. раствором для удаления сгустков крови и органических веществ. Удаляют направляющие швы.

Рана после сшивания нерва зашивается послойно прерывистыми швами, покрывается марлевой салфеткой, слоем ваты, накладывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии легкого сгибания достигается лангетой.

Уход после операции сшивания нерва

В этом периоде опасность возникновения ишемии или гематомы. Через 4 недели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на 3 недели. Тем не менее, если наступает двигательный паралич и сопутствующая деформация, например, кисти, все это можно устранить правильным наложением шины до полного восстановления двигательной активности. Шина не должна оставаться надолго, чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения). Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения анкилоза сустава - физиотерапия. Для исключения атрофии после сшивания нерва - электростимуляция денервированной мышцы.

Хирургическое лечение имеет целью создание выгодных условий для проникновения регенерирующих нервных волокон из централь­ного конца поврежденного нерва в периферический. Это достигается:

• а) выделением нервного ствола из рубцовых тканей;
• б) разделением эпиневральных и периневральных сращений;
• в) восстановлением анатомической непрерывности нервного ствола путем сшивания его концов или гомо- и аутопластики;
• г) устранением сдавления нервного ствола костными отломками, нарастающей гематомой, неправильно наложенной гипсовой повязкой или прогрессирующим отеком мягких тканей.

представляет собой выделение нервного ствола из окружающих его рубцов или костной мозоли (рис. 106). При поверхностном расположении нервного ствола с целью предотвра­щения вовлечения нервного ствола в кожно-мышечный рубец целесообразно пользоваться внепроекционными разрезами кожи, при которых линия разреза не совпадает с проекцией нерва.

Шов нерва - важнейшее лечебное мероприятие при его повреждении. Основным показанием к наложению шва нерва является полная или приближающаяся к этому необра­тимая степень нарушения его про­водимости. При этом различают:

А) первичный шов нерва, когда шов накладывают одновременно с пе­рвичной хирургической обработкой раны;
б) отсроченный шов, кото­рый выполняют после первичной хирургической обработки раны.

Рис. 106. Невролиз.

При полном анатомическом пе­рерыве нерва, после мобилизации его концов и устранения натяжения, освежают надорванные края нерва в таких пределах, чтобы на попе­речных его срезах были ясно видны пучки жизнеспособных аксонов, ок­руженных периневрием. Нежизне­способные участки нерва иссекают лезвием бритвы строго перпендикулярно длиннику нервного ствола. Задачей операции является наиболее точное сопоставление осве­женных бритвой поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без загиба пучков и удержание в достигнутом положении на срок, необходимый для прочного срастания эпиневрия. Очень тонкие швы атравматической иглой накладывают только на эпиневрий в количестве, достаточном для обеспечения герметичности линии шва (рис. 107). По окончании операции конечность должна быть фиксирована гипсовой лонгетой в том положении, которое ей было придано в момент наложения шва на нерв с учетом устранения натяжения нерва.

Рис. 107. Техника наложения шва нервов. а - выделение нерва из рубцов н удаление невриномы; б - сопоставление концов нерва и наложение суб-эпиневральных швов; в - схема наложения субэпиневральных швов

При закрытых повреждениях нерва операцию обнажения его не следует откладывать на срок более 4-6 нед.

Оперативное вмешательство на нерве в поздние сроки после травмы начинают с невролиза. Чрезвычайно важно иссечь неврому, но сохранить способные к регенерации части нерва. При неполном перерыве нервного ствола отделить пораженную часть от здоровой, иссечь неврому пораженной части и наложить шов на эту часть нерва. Наилучшие результаты сшивания нерва дает применение микрохи­рургической техники.

Перемещение нерва в новое ложе по более короткому пути применяется в основном при обширных повреждениях локтевого нерва на плече и предплечье и дает возможность без натяжения сблизить далеко разошедшиеся концы пересеченного нерва (иногда на протяжении 8-10 см). В тех случаях, когда значительный диастаз не позволяет без натяжения сблизить концы нерва, применяют пластические операции:

• а) замещение дефекта нерва аутотрансплантатом (например, кожным нервом);
• б) пластику нерва его ветвью, не имеющей большого функционального значения;
• в) лоскутную пластику нерва, заключающуюся в частичном надсечении в поперечном направлении периферического конца на протяже­нии, несколько большем, чем существующий дефект. Затем произво­дят продольное расщепление, заворачивают лоскут вверх и подшивают к центральному концу;
• г) замещение дефекта нерва свежими или консервированными трансплантатами нервов.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

ПЛЕЧО - ПЛЕЧО, brachium, часть верхней конечности в границах между поперечной линией, проведенной по нижнему краю большой грудной мыш тгы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы (сверху), и такой же линией, проведенной на два поперечных пальца выше… …

НЕВРОЛИЗ - НЕВРОЛИЗ, neurolysis (от греч. neuron ■ нерв и lysis освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных… … Большая медицинская энциклопедия

Параличи́ - (paralyses; греч. paralysis расслабление) расстройства двигательной функции в виде отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При некоторых формах П. отсутствие произвольных движений сочетается с… … Медицинская энциклопедия

НЕРВНЫЙ ШОВ - НЕРВНЫЙ ШОВ, технический метод соединения нервного ствола, проводимость которого на нек ром протяжении оказалась нарушенной в результате его повреждения или заболевания. Показанием к Н. ш. являются в первую очередь нарушения целости нервного… … Большая медицинская энциклопедия

СПИНЕЛЛИ - (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… … Большая медицинская энциклопедия

ВВГБТАТНВЦ-АЯ - HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH }