Наркоз препараты история создания. Открытие и введение наркоза

С самых древних времён люди задумывались о том, как облегчить боль. Способы использовались довольно опасные. Так, в Древней Греции в качестве обезболивания использовали корень мандрагоры - ядовитого растения, которое способно вызывать галлюцинации и тяжёлые отравления, вплоть до летального исхода. Более безопасным было применение «сонных губок». Морские губки пропитывались соком одурманивающих растений и поджигались. Вдыхание паров усыпляло больных.

В Древнем Египте для обезболивания пользовались цикутой. К сожалению, после такой анестезии до операции доживали немногие. Эффективнее других был древнеиндейский метод обезболивания. Под рукой у шаманов всегда было отличное средство - листья коки, содержащие кокаин. Знахари жевали волшебные листья и сплёвывали на израненных воинов. Слюна, пропитанная кокаином, приносила облегчение страданий, а шаманы впадали в наркотический транс и лучше понимали указания богов.

Пользовались наркотиками в целях обезболивания и китайские целители. Коки, правда, в Поднебесной не найти, а вот с коноплёй никаких проблем не было. Поэтому обезболивающее действие марихуаны испытало на себе не одно поколение пациентов местных знахарей.

До потери пульса

В средневековой Европе способы обезболивания тоже не отличались гуманностью. Например, перед операцией больного нередко просто били по голове киянкой, чтобы тот потерял сознание. Этот способ требовал от «анестезиолога» немалой сноровки - нужно было рассчитать удар так, чтобы пациент лишился чувств, но не жизни.

Кровопускание тоже было довольно популярно у тогдашних врачей. Больному отворяли вены и ждали, пока он потеряет достаточно крови, чтобы упасть в обморок.

Поскольку подобное обезболивание было весьма опасным, от него со временем отказались. От болевого шока больных спасала лишь быстрота хирурга. Например, известно, что великий Николай Пирогов тратил на ампутацию ноги всего 4 минуты, а молочные железы удалял за полторы.

Веселящий газ

Наука не стояла на месте, и со временем появились и другие способы обезболивания, например закись азота, которую тут же окрестили веселящим газом. Впрочем, первоначально закись азота использовали вовсе не медики, а бродячие цирковые артисты. В 1844 году фокусник Гарднер Колтон вызвал на сцену шапито добровольца и дал ему вдохнуть волшебного газа. Участник представления хохотал так, что свалился со сцены и сломал ногу. Однако зрители заметили, что пострадавший не чувствует боли, так как находится под действием анестезии. Среди тех, кто сидел в зале, был и стоматолог Хорас Уэлс , который моментально оценил свойства замечательного газа и выкупил изобретение у фокусника.

Год спустя Уэлс решил продемонстрировать своё изобретение широкой публике и устроил показательное удаление зуба. К сожалению, пациент, несмотря на то, что надышался веселящим газом, кричал в течение всей операции. Собравшиеся посмотреть на новое средство обезболивания подняли Уэлса на смех, и его репутации пришёл конец. Только спустя несколько лет выяснилось, что больной кричал вовсе не от боли, а потому что панически боялся дантистов.

Среди тех, кто присутствовал на неудачном выступлении Уэлса, был другой дантист - Уильям Мортон , который решил продолжить дело своего незадачливого коллеги. Вскоре Мортон выяснил, что медицинский эфир намного безопаснее и эффективнее веселящего газа. И уже в 1846 году Мортон и хирург Джон Уоррен провели операцию по удалению сосудистой опухоли, использовав эфир в качестве обезболивания.

И снова кока

Медицинский эфир был хорош всем, за исключением того, что он давал лишь общий наркоз, а врачи задумывались ещё и о том, как получить средство для местной анестезии. Тогда их взгляды обратились к самым древним снадобьям - кокаину. В те времена кокаину находили весьма широкое применение. Им лечили депрессию, астму и расстройство желудка. В те годы наркотик свободно продавался в любой аптеке наравне со средствами от простуды и мазями от боли в спине.

В 1879 году русский врач Василий Анреп опубликовал статью о воздействии кокаина на нервные окончания. Анреп проводил опыты на себе, вводя под кожу слабый раствор наркотика, и выяснил, что это приводит к потере чувствительности в месте укола.

Первым же, кто решился опробовать выкладки Анрепа на пациентах, стал офтальмолог Карл Коллер . Его способ местной анестезии оценили по достоинству - и триумф кокаина длился в течение нескольких десятилетий. Только со временем медики стали обращать внимание на побочное действие чудо-лекарства, и кокаин попал под запрет. Сам же Коллер был настолько поражён тем вредным действием, что постыдился упоминать об этом открытии в автобиографии.

И лишь в XX веке учёным удалось найти более безопасные альтернативы кокаину - лидокаин, новокаин и другие средства для местного и общего наркоза.

Кстати

Одна на 200 тысяч плановых операций - такова вероятность умереть от анестезии сегодня. Она сопоставима с вероятностью того, что вам на голову случайно упадёт кирпич.

Через 2 года после неудачи, постигшей Уэлса, его ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона применил е целью обезболивания пары диэтилового эфира. Вскоре был достигнут желаемый результат.

В той же хирургической клинике Бостона, где не получило признания открытие Уэлса 16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей анестезии.

Оперировал больного в бостонской хирургической клинике профессор Джон Уоррен, а усыпил пациента по собственному методу студент-медик Вильям Мортон.

Когда больного положили на операционный стол, Вильям Мортон накрыл ему лицо полотенцем, сложенным в несколько слоев, и стал кропить жидкостью из принесенной с собой бутылки. Больной вздрогнул, принялся что-то бормотать, но вскоре успокоился и погрузился в глубокий сон.

Джон Уоррен приступил к операции. Сделан первый разрез. Больной лежит спокойно. Сделан второй, а за ним и третий. Пациент все так же крепко спит. Операция была достаточно сложной - у больного удаляли опухоль шеи. Через несколько минут после ее окончания пациент пришел в себя.

Говорят, именно в этот момент Джон Уоррен произнес свою историческую фразу: "Джентльмены, это не обман!".

Впоследствии сам Мортон так рассказывал историю своего открытия: "Я приобрел эфир фирмы Барнетта, взял бутылку с трубкой, заперся в комнате, уселся в операционное кресло и начал вдыхать пары. Эфир оказался настолько крепким, что я чуть было не задохнулся, однако желаемый эффект не наступил. Тогда я намочил носовой платок и поднес его к носу. Я взглянул на часы и вскоре потерял сознание. Очнувшись, я почувствовал себя словно в сказочном мире. Все части тела будто онемели. Я отрекся бы от мира, если бы кто пришел в эту минуту и разбудил меня. В следующий момент я верил, что, видимо, умру в этом состоянии, а мир встретит известие об этой моей глупости лишь с ироническим сочувствием. Наконец, я почувствовал легкое щекотание в фаланге третьего пальца, после чего попытался дотронуться до него большим пальцем, но не смог. При второй попытке мне удалось это сделать, но палец казался совершенно онемевшим. Мало-помалу я смог поднять руку и ущипнуть себя за ногу, причем убедился, что почти не чувствую этого. Попытавшись подняться со стула, я вновь упал на него. Лишь постепенно я обрел контроль над частями тела, а с ним и полное сознание. Я тотчас же взглянул на часы и обнаружил, что в течение семи-восьми минут был лишен восприимчивости. После этого я бросился в свой рабочий кабинет с криком: "Я нашел! Я нашел!"".

У анестезиологии, особенно во времена ее развития было немало противников. Например, духовенство особенно яростно выступало против обезболивания при родах. По библейской легенде, изгоняя Еву из рая, Бог повелел ей в муках рожать детей. Когда акушер Дж. Симпсон в 1848 году с успехом применил наркоз для обезболивания родов у английской королевы Виктории, это вызвало сенсацию и еще больше усилило нападки церковников. Даже знаменитый французский физиолог Ф. Мажанди, учитель Клода Бернара, считал наркоз "безнравственным и отнимающим у больных самосознание, свободную волю и тем самым подчиняющим больного произволу врачей". В споре с духовенством Симпсон нашел остроумный выход: он заявил, что сама идея наркоза принадлежит Богу. Ведь согласно тому же библейскому преданию Бог усыпил Адама, чтобы вырезать у него ребро, из которого он сотворил Еву. Аргументы ученого несколько усмирили пыл фанатиков.

Открытие наркоза, который оказался очень эффективным методом хирургического обезболивания, вызвало широкий интерес хирургов во всем мире. Очень быстро исчезло скептическое отношение к возможности безболезненного выполнения оперативных вмешательств. Вскоре наркоз получил всеобщее: признание и был оценен по достоинству.

В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Через неделю после этого столь же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге. Затем наркоз стали применять ряд других крупных отечественных хирургов.

Большую работу по изучению и пропаганде в нашей стране провели созданные вскоре после его открытия наркозные комитеты. Наиболее представительным и влиятельным среди них был московский, который возглавлял проф.А.М. Филамофитский. Результатом обобщения первого опыта применения эфирного наркоза в клинике и в эксперименте явились две монографии опубликованные в 1847 г. Автором одной из них ("Практические и физиологические исследования по этиризации") был Н.И. Пирргов. Книга вышла на французском языке в расчете не только на отечественных, но и западноевропейских читателей. Вторая монография ("Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира") была написана Н.В. Маклаковым.

Восприняв эфирный наркоз как великое открытие в медицине, ведущие русские хирурги не только предпринимали все возможное для широкого его использования в практике, но и стремились проникнуть в сущность этого казавшегося загадочным состояния, выяснить возможное неблагоприятное влияние паров эфира на организм.

Самый большой вклад в изучение эфирного наркоза на этапе его освоения и в дальнейшем при введении в практику хлороформного наркоза внес Н.И. Пирогов. В связи с этим В. Робинсон, автор одной из наиболее содержательных книг по истории хирургического обезболивания в 1945 г. писал "Многие пионеры обезболивания были посредственными. В результате случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются фигуры и более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии и среди них наиболее крупным человеком и исследователем следует считать прежде всего Н.И. Пирогова".

О том, насколько целенаправленно и плодотворно работал Н.И. Пирогов в рассматриваемой области, свидетельствует тот факт, что уже через год после открытия наркоза, он помимо упомянутой монографии, опубликовал: статьи "Наблюдение над действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях" и "Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм". Кроме того в "Отчете о путешествии на Кавказ", написанном также в 1847 г. имеется большой и интересный раздел "Анестезирование на поле боя и в госпиталях.

После первого применения у больных H.И. Пирогов давал эфирному наркозу следующую оценку: "Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развитию всей хирургии". Давая такую характеристику методу, он одним из первых привлек внимание хирургов к остальным осложнениям, которые могут возникнуть при наркотизации. Н.И. Пирогов предпринял специальное исследование с целью поиска более эффективного и безопасного метода наркоза. В частности, он испытал действие паров эфира при введении их непосредственно в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт. Предложенный им метод прямокишечного наркоза эфиром в последующие годы получил широкое признание, и многие хирурги успешно использовали его в практике.

В 1847 г. Симпсон в качестве наркотического средства успешно апробировал хлороформ. Интерес хирургов к последнему быстро возрастал, и хлороформ на многие годы стал основным анестетиком, оттеснив диэтиловый эфир на второе место.

В изучение эфирного и хлороформного наркоза, внедрение этих средств в широкую практику в первые десятилетия после их освоения, помимо Н.И. Пирогова, значительный вклад внесли многие хирурги нашей страны. Особенно активной была деятельность в этой области А.М. Филамофитского, Ф.И. Иноземцева, А.И. Поля, Т.Л. Ванцетти, В.А. Караваева.

Из зарубежных врачей для изучения, совершенствования и пропаганды методов наркотизации во второй половине XIX в. много сделал Д. Сноу. Он был первым, кто после открытия наркоза всю свою деятельность посвятил хирургическому обезболиванию. Он последовательно отстаивал необходимость специализации этого вида медицинской помощи. Его труды способствовали дальнейшему совершенствованию анестезиологического обеспечения операций.

После открытия наркотических свойств диэтилового эфира и хлороформа начался активный поиск других средств, оказывающих обезболивающее действие. В 1863 г. внимание хирургов снова было привлечено к закиси азота. Колтон, опыты которого в свое время подали Уэлсу мысль о применении закиси азота для обезболивания, организовал в Лондоне ассоциацию дантистов, которые применяли этот газ в зубоврачебной практике.

Попытки вызвать анестезию, воздействуя на нервные волокна, предпринимались задолго до открытия . В эпоху средневековья были разработаны методики нервных блокад посредством механического сжатия нервных стволов, воздействием холода, акупунктурой.

Однако данные способы получения анестезии были ненадежными, а зачастую и опасными. Так, при недостаточном сдавлении нерва – анестезия была неполной; при более сильном – наступал паралич.

16 октября 1846 года, в Бостоне в Массачусетском общем Госпитале (сейчас это «Ether Dome» at Massachusetts General Hospital) состоялась публичная демонстрация успешного эфирного наркоза, проводимого Уильямом Мортоном (William Thomas Green Morton 1819 –1868), для обеспечения операции по поводу удаления сосудистой подчелюстной опухоли молодому пациенту Эдуарду Эбботу.

По окончании операции хирург Джон Уоррен (John Warren) обратился к аудитории с фразой: «Джентльмены, это не чепуха». С этой даты, неофициально отмечаемой нашими анестезиологами как «День анестезиолога», началась триумфальная эра общей анестезии.

Однако «хор восторженных голосов и всеобщий пыл» по поводу общей анестезии несколько поутихли, когда выяснилось, что, как и у всякого великого открытия, у неё есть свои неприглядные теневые стороны. Появились сообщения о тяжелых осложнениях, вплоть до летальных исходов. Первой официально зарегистрированной жертвой общей анестезии стала юная англичанка Хана Гринер, которой 28 января 1848 г. в городе Ньюкастл была предпринята попытка удаления вросшего ногтя под хлороформным наркозом. Пациентка находилась в положении сидя и сразу же после вдыхания первых доз хлороформа умерла.

В Англии последовали гонения на первооткрывателя хлороформа Джеймса Янга Симпсона (James Young Simpson, 1811–1870), который в свою защиту вынужден был объявить Господа Бога первым наркотизатором, указав, что Бог при сотворении Евы из ребра Адама предварительно усыпил последнего (рис. 1.1.).

Рис. 1.1. Meister Bertram: «Сотворение Евы» Первая удачная попытка анестезии

Досталось и эфирному наркозу, что обусловливалось не только значительным числом смертей и осложнений, но и фактом «лишения свободной воли и самопознания пациента» и подчинения его произволу наркотизатора.

Франсуа Мажанди (Francois Magendie, 1783–1855), выступая в Парижской медицинской академии против эфирного наркоза, назвал его «безнравственным и арелигиозным», заявив, что «недостойно пытаться превратить тело в искусственный труп!»

Опасные осложнения общей анестезии, наряду с оппозицией, подтолкнули научную мысль не только к совершенствованию методик общей анестезии, но и к поиску новых, более безопасных методов обезболивания, не столь выраженно подвергающих насилию разум пациента.

Интересно, что В.С. Фесенко (2002) относительно историко-экономических и географических причин рождения, бурного всплеска и развития регионарной анестезии в XIX – начале XX веков писал:

«На той час у Великобританії та США були вже професійні лікарі анестезіологи, наркоз був досить безпечним, тому регіональна анестезія розвивалась переважно в континентальній Європі, особливо в її східній і центральних імперіях (Романових, Гогенцоллернів, Габсбургів), де для більшості населення було доступним лише дешеве знеболювання».

И действительно, яркой нитью через историю регионарной анестезии проходят «австрийский след» (империя Габсбургов), «немецкий след» (империя Гогенцоллернов), «российский след» (империя Романовых).

В средине XIX века уже были изобретены стеклянный шприц (D.Fergusson, 1853) и полая игла Александра Вуда (A.Wood, 1853).

Получив шприц и иглы для введения лекарственных препаратов, общество вплотную приблизилось к рождению регионарной анестезии. Дело оставалось за малым – эффективным местным анестетиком.

История анестезии — Кокаин

– родоначальник местных анестетиков, имеет интересную предисторию. Конкистадоры, завоевавшие империю инков, столкнулись с чудесным растением – Erythroxylon coca. Кустарниковое растение – Erythroxylon coca, с небольшими белыми цветочками и красными плодами, которые имеют горьковатый вкус, но не имеют такой чудодейственной силы, как листья. Индейцы Боливии и Перу культивировали коку, собирали листья и сушили их. В дальнейшем листья коки употреблялись в качестве тоника и мощного психостимулятора, повышающего также силу и выносливость.

Чудодейственный эффект достигался в процессе жевания. В источниках испанской Конкисты также сообщалось о проведении инкамиопераций с использованием в качестве обезболивающего средства сока коки. Причем методика настолько оригинальная, что мы позволим себе привести ее ниже. Необычность заключалась в том, что хирург сам жевал листья коки, стараясь, чтобы его слюна, содержащая сок коки попадала на края раны пациента. Достигался двойной эффект – определенная местная анестезия раны пациента и состояние «кайфа» хирурга. Хоть здесь хирург и выступал в роли «анестезиолога», данную методику все же не следует брать на вооружение нашим коллегам.

В 1859 г. научный руководитель австрийской кругосветной экспедиции Др. Карл фон Шерцер (Carl von Scherzer), возвращаясь из Лимы (Перу), привез полтонны сырья в виде листьев коки, предварительно их апробировав. Часть партии он отправил на исследование в университет Геттингена профессору Фридриху Вёлеру (Friedrich Woehler), который, будучи занятым, поручил провести исследования своему ассистенту Альберту Ниманну (Albert Niemann). Ниманн, в ту пору работая над исследованием химической реакции хлорида серы (SCl2) c этиленом (С2H4) (опять по поручению проф. Вёлера), получил горчичный газ (в последующем – печально знаменитый иприт).

Вдыхая иприт во время экспериментов, Ниманн отравился, и, будучи уже отравленным, выделил в 1860 г. из листьев коки чистый алкалоид «cocain» (что означало – вещество внутри коки) с формулой С16H20NO4. Начался кокаиновый бум. Вильгельм Лоссен (W.Lossen) уточнил формулу кокаина – C17H21NO4. Появились многочисленные работы о воздействии кокаина на организм животных и человека.

В 1879 г. российский ученый Василий Константинович Анреп (Базиль фон Анреп), стажируясь в университете г. Вюрцбурга (Германия), обнаружил местноанестезирующий эффект кокаина при введении его под кожу и предложил использовать для обезболивания в хирургии. Работы Анрепа были опубликованы в 1880 г. в журнале «Archive für Physiologie» и в учебнике по фармакологии Нотнагеля и Россбаха (H.Nothnagel, M. Rossbach, 1880). Однако Анреп не страдал амбициями первооткрывателя и его работы остались незамеченными для широкой медицинской общественности.

Основоположником местной анестезии, человеком, представившим свое открытие миру и внедрившему его в клинику, было суждено стать молодому венскому офтальмологу Карлу Коллеру (Carl Koller, 1857 – 1944). Будучи интерном, Коллер жил рядом с Зигмун дом Фрейдом (Sigmund Freud, 1856 – 1939), который привлек его к идее вылечить своего друга и коллегу Эрнста фон Фляйша от морфинизма, в качестве альтернативы применив кокаин. Фрейд, как истинный энтузиаст исследователь, решил попробовать кокаин на себе, выпив 1% водный раствор кокаина. Помимо чувства легкости, веселья, уверенности в себе, повышения трудоспособности и сексуального возбуждения, Фрейд заметил, что «губы и нёбо поначалу были как бы обметаны, а затем появилось ощущение теплоты. Он выпил стакан холодной воды, которая казалась теплой на губах, но холодной в горле…»

З. Фрейд практически прошел мимо грандиозного открытия. Из затеи вылечить Фляйша ничего не вышло, поскольку тот пристрастился к кокаину, став кокаинистом.

Карл Коллер, также принимавший участие в лечении бедняги Фляйша, случайно прикоснувшись испачканными порошком кокаина пальцами к губам, обнаружил, что язык и губы стали бесчувствен ными. Коллер отреагировал мгновенно – сразу же применив кокаин для местной анестезии в офтальмологии. Клинический эксперимент практически решил задачу анестезии в офтальмологии, поскольку применение общей анестезии при данных операциях, из за громоздкости аппаратуры, было крайне затруднено. Заявив способ местной анестезии кокаином в качестве приоритета, 15 сентября 1884 г. на Конгрессе офтальмологов в Хайдельберге, Коллер фактически открыл эру местной анестезии.

Вскоре последовала лавина применения кокаина как анестетика в различных областях хирургии: обезболивание слизистой гортани – Йеллинек (Jellinek), слизистой нижних мочевых путей – Френкель (Frеnkel), в большой хирургии Вельфлер (Welfler), Чиари (Chiari), Лустгаттен (Lustgatten).

В декабре 1884 г. в Нью Йорке молодые хирурги Уильям Холстед (W.Holstead) и Ричард Холл (Richard Hall) выполнили кокаиновые блокады чувствительных нервов лица и руки. Холстэд установил, что анестезия периферического нервного ствола дает обезболивание области его иннервации. В последующем, он выполнил первую блокаду плечевого сплетения посредством прямой аппликации раствора кокаина на выделенные хирургическим путем нервы в области шеи. Больной при этом находился под масочным наркозом. Самоэкспериментирование с кокаином закончилось для Холстэда и Холла печально, поскольку оба стали кокаинистами.

Началась Великая кокаиновая эпидемия 80 – 90 годов XIX века.

Кокаин считался модным лекарством, исцеляющим от всех болезней, и свободно продавался в питейных заведениях. Известность получили вина Анжело Мариани (Angelo Mariani), содержащие кокаин, и знаменитая кока кола, изобретенная в 1886 г. фармакологом из Атланты (Джорджия, США) Джоном С. Пембертоном (John S. Pemberton).

Первоначально кока кола была алкогольным напитком, но поскольку к нему пристрастились дети – последовал запрет властей штата. Пембертон заменил в рецепте вино сахарным сиропом, добавив при этом кофеин, получился умеренно тонизирующий напиток. Исходно в состав кока колы входили: «карамель для окраски, фосфорная кислота, экстракт листьев коки из южноамериканских Анд, содержащий кокаин, экстракт африканского ореха Cola nitida , содержащий сахар и маскирующий горечь кокаина».

Наряду с победным шествием кокаина, стали появляться первые сообщения об опасности не только кокаиновых психозов и смертельных передозировок, но и летальных исходов при местной анестезии. Показателен случай кокаинизации прямой кишки, приведший к самоубийству известного хирурга, профессора Императорской военно-медицинской академии (до 1838 г. Санкт Петербургская Медико-хирургическая академия, основана в 1798 г.) СергеятПетровича Коломнина.

Сергей Петрович Коломнин (1842 – 1886 гг.) – выдающийся хирург, автор множества работ по сосудистой и военно полевой хирургии, первый переливший на поле боя, в октябре 1886 г. определил у молодой больной язву прямой кишки туберкулезного характера. Было принято решение об оперативном лечении. С целью обеспечения анестезии, в прямую кишку был введен раствор кокаина посредством клизмы, в четыре приема. Общая доза кокаина составляла 24 грана (1,49 г., т.к. 1 гран = 0,062 г.). Объем операции ограничивался выскабливанием язвы с последующим ее прижиганием. Через несколько часов после операции больная умерла. При вскрытии была подтверждена версия об отравлении кокаином. Позже Коломнин при шел к убеждению, что операция больной была не показана, поскольку у пациентки оказался не туберкулез, а сифилис. Обвинив себя в смерти больной, не выдержав нападок прессы, Коломнин застрелился.

Впервые статистика исследования летальных исходов зафиксировала 2 таких случая при кокаинизации зева, 1 – при кокаинизации гортани и 3 – при ректальном введении кокаина. Появились работы П. Реклю (P. Reclus) во Франции и Карла Людвига Шляйха (C.L.Schleich) в Германии, посвященные интоксикации кокаином, где высказывалось мнение, что интоксикация была связана главным образом с высокой концентрацией кокаина.

Научная мысль работала в следующих направлениях:

– поиск препаратов, позволяющих при добавлении к кокаину уменьшить токсичность последнего и, по возможности, увеличить длительность анестезирующего эффекта;

– разработка новых, менее токсичных местных анестетиков;

– поиск возможности чрезкожного нанесения анестетика по ходу нервных стволов.

Следующие два открытия связаны с именем выдающегося немецкого хирурга – Генриха Брауна (Heinrich Friedrich Wilhelm Braun, 1862 – 1934) – «отца местной анестезии», автора знаменитой книги «Die Lokalanästhesie» (1905) и термина проводниковая анестезия (нем. – Leitungsanästhesie , англ. – conduction anaesthesia).

В 1905 г. Браун с целью пролонгирования анестетического эффекта кокаина, посредством абсорбции, добавил в раствор последнего адреналин в качестве адъюванта, тем самым осуществил «химический турникет».

Адреналин был дан человечеству в 1900 г. Джоном Абелем (John Abel) и Джокичи Такамине (Jokichi Takamine).

История анестезии — Новокаин

Новый анестетик новокаин , ставший эталоном местных анестетиков, был впервые описан А. Айнхорном (A.Einhorn) в 1899 г. (Münch.Med.Wochenschr., 1899, 46, 1218), использован в эксперименте в 1904 г. и популяризирован Брауном в 1905 г.

Открытие Альфредом Айнхорном новокаина знаменовало начало новой эры в анестезии. До 40 х годов XX столетия новокаин являлся «золотым стандартом» местной анестезии, с которым сравнивали эффективность и токсичность всех местных анестетиков.

Несмотря на наличие и широкое применение в практике кокаина, вследствие его токсичности, дороговизны и психической наркозависимости продолжался интенсивный поиск нового безопасного МА. Однако, до синтеза Айнхорном новокаина, все попытки синтеза подходящего местного анестетика потерпели неудачу. В повседневной практике имелись аналоги кокаина (аллокаин, эйкаин, тропакокаин, стоваин ), которые были менее эффективны и неудобны в практическом применении. Кроме отсутствия присущих кокаину недостатков, новый местно анестезирующий препарат должен был отвечать четырем требованиям: быть водорастворимым; нетоксичным в количествах, применяемых в «большой» хирургии; способным к стерилизации при высокой температуре и абсолютно не раздражающим ткани.

С 1892 г. немецкий химик А.Айнхорн, ученик Адольфа фон Байера, вел поиск нового местного анестетика. После 13 лет работы над синтезом различных химических соединений А.Айнхорн нашел решение проблемы и создал «Прокаина гидрохлорид», который с января 1906 г. стал выпускаться фирмой «Хёхст АГ» под торговым названием «Новокаин» [лат.: novocain – новый кокаин]. Точная дата открытия Айнхорном новокаина неизвестна. Вероятно,ему удалось синтезировать прокаин в 1904 г., не публикуя при этом никакого сообщения. 27 ноября 1904 г. химический завод «Хёхст» (Франкфурт на Майне) выдал Айнхорну патент (DRP No 179627) на химический состав под названием «Прокаин».

В 1905 г. хирурги и дантисты были ознакомлены с новокаином. Предварительно новокаин был проверен в клинической практике немецким хирургом Генрихом Брауном, который за свою фундаментальную работу с новокаином получил всемирную известность. Браун также апробировал новокаин сначала на себе, затем на своих пациентах. Подобно Анрепу, который впервые сделал себе подкожную инъекцию кокаина, и Холстеду, он вводил себе в предплечье множество препаратов, рекомендуемых для местной анестезии. Профессор Д.Куленкампф (D.Kulenkampff), зять и преемник Брауна, упомянул об этом позже в памятном адресе: «… множественные некрозы кожи на предплечье Брауна показывали, сколько препаратов он отклонил как неподходящие».

«Золотой век немецкой медицины» приносил свои плоды. Наступил знаменательный 1911 год. Независимо друг от друга, Георг Хиршель (Georg Hirschel) в Хайдельберге (Heidelberg) и, вскоре, Дитрих Куленкампф (Dietrich Kulenkampff) в Цвикау (Zwickau) первыми выполнили чрезкожную «слепую» блокаду плечевого сплетения без предварительного выделения нервных стволов. Причем Г. Хиршель стал «отцом» аксиллярной блокады – блокады плечевого сплетения аксиллярным (подмышечным) доступом (рис. 1.2), а Д.Кулен кампф – «отцом» столь любимой старшим поколением отечественных анестезиологов надключичной (супраклавикулярной) блокады плече вого сплетения (рис. 1.3).

Рис.1.3. Плексусная анестезия по Куленкампфу Рис.1.2. Анестезия Plexus axillaris по Хиршелю

Впоследствии появилось много модификаций их исходной техники, различающиеся, по большей части, местом вкола и направлением иглы.

Георг Пертес (Georg Perthes) – хирург из Тюбингена, в 1912 году впервые описал нейростимуляцию в своем труде «Проводниковая анестезия с помощью электричес кого ответа» (рис.1.4.)

Рис.1.4. Georg Perthes – 1912

Он использовал инъекционную канюлю из чистого никеля. В качестве электрической волны применил индукционный аппарат с железной свечей, чтобы вызвать нервный ответ на электрический ток любой интенсивности от «0» до неприятных ощущений на языке.

Этим оснащением проводились вначале опыты на животных, а затем с большим успехом его стали использовать в клинике при блокадах N.ischiadicus, N. femoralis, Plexus brachialis и других периферических нервов. Perthes показал преимущество электрического нервного ответа в сравнении с классической техникой – вызыванием парестезий.

В средине 50 х бытовала пословица: «нет парестезии – нет анестезии». В 60 х годах были открыты аппараты транзисторной техники «карманного размера», они продуцировали импульсы длительностью от 1 мс и выставляемой амплитудой от 0,3 до 30 V. Современные приборы дают более дифференцированные электрические импульсы: с длительностью импульса (0,1 – 1 мс) и амплитудой импульсов, когда контактный ток выставляется (0 – 5 А), а ток, проходящий между острием (кончиком) иглы и нейтральными электродами на коже, может быть измерен. Проведены многие исследования, которые привели к выводу, что метод парестезий нередко приводит к повреждению нервов, и последние 30 лет стандартом региональной анестезии считается применение нейростимуляторов для безопасности анестезии.

Первая Мировая война (1914 – 1918) доказала эффективность региональной анестезии и дала толчок к дальнейшему совершенствованию ее техники, а также синтезу новых локальных анестетиков. Краткая последующая хронология блокад плечевого сплетения:

– 1914 г. Buzy – описал инфраклавикулярный доступ при блокаде плечевого сплетения.

– 1919 г. Mully – разработал методику межлестничного доступа к плечевому сплетению, исключающую высокую вероятность пневмоторакса.

– 1946 г. Ansbro – катетеризация периневрального пространства плечевого сплетения надключичным доступом.

– 1958 г. Burnham – аксиллярная периваскулярная техника (Axillary perivascular technique).

– 1958 г. Bonica – супраскапулярная блокада.

– 1964 г. A.Winnie и Collins – усовершенствование подключичной техники (Subclavian technique).

– 1970 г. A. Winnie – межлестничный доступ (Interscalene approach).

– 1977 г. Selander – катетеризация периваскулярного пространства аксиллярным доступом.

Параллельно проводились интенсивные изыскания в отношении новых малотоксичных и более эффективных местных анестетиков.

Если кокаин можно назвать «южноамериканским предком» локальных анестетиков, возрожденным к новой жизни в сердце Старой Европы (Германия, Австрия), то «чистокровный немец» прокаин (новокаин) явился прототипом аминоэстеразных местных анестетиков, впоследствии породивший целую династию эстерокаинов (на англ. ester caines), среди которых наиболее известен тетракаин (Tetracain) – 1933 г. и 2 – хлорпрокаин (Chloroprocain) – 1955 г. Один из первых амидокаинов – дибукаин (Dibucain), синтезированный, опять же, в Германии в 1932 году, оказался довольно токсичен, в связи с чем его применение было ограничено.

История анестезии — LL30

Швеция, 1942 г. – Нильс Лофгрен (N. Lofgren) успешно синтезирует многообещающий местный анестетик из класса аминоамидов, получивший условное название LL30 (поскольку это был 30–й опыт, проведенный Лофгреном и его учеником Бенгтом Люндквистом).

1943 г. – Торстен Горд и Леонард Голдберг сообщили о крайне незначительной токсичности LL30, по сравнению с новокаином. Фармацевтическая компания «Astra» получила права на производство LL30.

1944 г. – для LL30 (лидокаин, лигнокаин) выбрано коммерческое название «Ксилокаин» (Xylocain). 1946 г. – апробация ксилокаина в стоматологии. 1947 г. – официально разрешено применение ксилокаина в хирургической практике (приоритет за Торстеном Гордом).

1948 г. – начало промышленного выпуска ксилокаина и регистрация лидокаина в США. В ближайшие годы лидокаин перехватывает пальму первенства у новокаина и становится «золотым стандартом» местныханестетиков. Лидокаин стал первым в так называемой «шведской семейке», или по образному выражению Джефри Такера (Geofrey Tucker) – «Viking maidens», где наиболее известные – мепивакаин(Mepi va caine) 1956 г., прилокаин (Prilocain) 1960 г., бупивакаин (Bupivacain) 1963 г. и их «American cousin» – этидокаин (Etidocain) 1971 г., ропивакаин 1993 г. (рис.1.5. – 1.9.).

Конец XX – начало XXI века ознаменовался приходом новой волны локальных анестетиков – ропивакаин (Ropivacain) 1993 г., левобупивакаин (Chirocain).

Значительный вклад в развитие региональной анестезии внес французский хирург, работающий в США, Гастон Лаба (Gaston Labat)

Technique and Clinical Application» (1922), основавший в 1923 г. Американское общество региональной анестезии. Сильная школа региональной анестезии в США представлена именами: Джона Адриани(John Adriani), Даниеля Мура (D. Moore), Терекса Мерфи (T.Murphy), Элона Вини (A. Winnie), Притви Рай (Prithvi Raj), Джорда на Кэтца (Jordan Katz), Филиппа Бромаж (Philip Bromage), Михаэля Малроу (Michael Mulroy), Б. Ковино (B. Covino), Дональда Бриденба ух (Donald Brindenbaugh).

Достойными приемниками «отцов основателей» Европейской школы региональной анестезии стали: Дж. Вилдсмит (J.A.Wildsmith) – Соединенное Королевство, Х. Адриансен (Hugo Adriaensen) – Бельгия, Гизела Майер (Gisela Meier), Хьюго Ван Акен (Hugo Van Aken), Йоахим Надставек (J. Nadstaweck), Ульрих Швеммер (Ulrich Schwemmer), Норберт Рёвер (Norbert Roewer) – Германия.

Отечественная школа региональной анестезии тесно связана с именами В. Ф. Войно Ясенецкого, C.C. Юдина, П.А. Герцена, А.В. Вишневского. Особый вклад в развитие и популяризацию региональной анестезии в нашей стране принадлежит Харьковской школе. Библиографической редкостью стали монографии А.Ю.Пащука «Региональное обезболивание» (1987) и М.Н.Гилевой «Проводниковая анестезия» (1995). Из последних работ следует отметить учебное пособие В.С.Фесенко «Блокади нервів» (2002).

Болезни и боль, к сожалению, всегда преследуют людей. С древнейших времен человечество мечтало избавиться от боли. Нередко лечение доставляло больше мучений, чем сама болезнь. Для обезболивания операций издавна знахари и врачи применяли отвары и настои мака и мандрагоры.

В России при вправлении грыжи в качестве обезболивания использовали табачные клизмы. Широко применялись алкогольные напитки. Эти методы способствовали «оглушению» больного, притуплению болевых ощущений, но они, конечно, не могли полностью обезболить операцию и были сами по себе опасными для здоровья.

Отсутствие обезболивания тормозило развитие хирургии. В эпоху до наркоза хирурги оперировали только на конечностях и поверхности тела. Все хирурги владели одинаковым набором довольно примитивных операций.

Хороший врач отличался от плохого быстротой оперирования. Н.И.Пирогов производил ампутацию бедра за 3 минуты, мастэктомию – за 1,5 минуты. Хирург Ларрей в ночь после Бородинского сражения произвел 200 ампутаций (руки он, конечно, между операциями не мыл, это тогда не было принято). Терпеть интенсивную боль дольше 5 минут невозможно, поэтому сложных и длительных операций производить было нельзя.

Цивилизация древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах.В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древней Греции, Риме, Китае, Индии.

В Египте и Сирии знали оглушение путем сдавливания сосудов шеи и применяли это при операциях обрезания. Был испытан смелый метод общего обезболивания путем кровопускания до наступления глубокого обморока вследствии анемии мозга. Аурелио Саверино из Неаполя (1580-1639),чисто эмпирически, рекомендовал для достижения местного обезболивания натирание снегом за 15 мин. до операции. Ларрей,главный хирург наполеоновской армии, (1766-1842) ампутировал конечности у солдат на поле боя без боли, при температуре -29 градусов по Цельсию. В начале 19-го века, японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, состоящий из смеси трав, содержащих белладонну, гиосциамин, аконитин. Под таким обезболиванием удавалось успешно ампутировать конечности,молочную железу,проводить операции на лице.

Логично было бы предположить, что честь открытия наркоза принадлежит выдающемуся хирургу, или даже целой хирургической школе, потому что именно хирургам более всего был необходим наркоз.

Однако это не так. Первый в мире наркоз применил никому до этого неизвестный врач стоматолог-ортопед Томас Мортон. Доктор Мортон испытывал недостаток в пациентах, так как люди из-за предстоящей боли боялись удалять разрушенные зубы и предпочитали ходить без зубных протезов, лишь бы не мучиться. Т.Мортон выбрал для своих экспериментов идеальный для того времени анестетик: диэтиловый эфир.

Он ответственно подошел к опытам с эфиром: проводил эксперименты на животных, затем удалял зубы своим коллегам дантистам, сконструировал примитивный наркозный аппарат и только когда был уверен в успехе, решил провести публичную демонстрацию наркоза.

16 октября 1846 года для удаления опухоли челюсти он пригласил опытного хирурга, оставив себе скромную роль первого в мире анестезиолога. (Предыдущая неудачная демонстрация наркоза доктором Уэлсом провалилась из-за неудачного выбора анестетика и совмещения Уэлсом функции хирурга и анестезиолога в одном лице). Операция под наркозом прошла в полной тишине, пациент спокойно спал. Собравшиеся на демонстрации врачи были ошеломлены, больной проснулся под оглушительные аплодисменты зрителей.

Весть о наркозе мгновенно распространилась по всему земному шару. Уже в марте 1847 года в России были проведены первые операции под общим обезболиванием. Любопытно, что местная анестезия была внедрена в практику на полвека позже.

Большой вклад в анестезиологию внес Н.И.Пирогов (1810-1881) -великий русский хирург, которому медицина обязана многими важнейшими идеями и методами.В 1847 г. он обобщил свои эксперименты в монографии по наркозу, которая была издана во всем мире.Н.И.Пирогов первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники анестезии. В его трудах заключены идеи многих современных методов: эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии.

Обезболивание стало неотъемлемой частью хирургии.Родилась потребность в специалистах. В 1847 г. в Англии появился первый профессиональный специалист-анестезиолог Джон Сноу., в 1893 г. было создано анестезиологическое общество.Наука развивалась. Врачи стали использовать при наркозе кислород,применять различные способы для поглощения углекислого газа.

В 1904 году был впервые проведен внутривенный гедоналовый наркоз, что послужило началом развития неингаляционного наркоза, который развивался параллельно с ингаляционным. Общее обезболивание дало мощный толчок развитию полостной хирургии.

В 1904 г. С.П.Федоров и Н.П.Кравков открыли внутривенный наркоз гедоналом. Было создано много препаратов для ингаляционной и внутривенной анестезии, которые продолжают совершенствоваться и сейчас.

Во второй половине 19 века Клод Бернар в эксперименте, а затем Грин в клинике показали, что течение наркоза можно улучшить, если перед ним ввести такие медикаменты как морфин, успокаивающий больного, и атропин, уменьшающий выделение слюны и предупреждающий уменьшение частоты сердечных сокращений. Позднее стали вводить противоаллергические препараты. С развитием фармакологии, идея медикаментозной подготовки к наркозу (премедикация) получила широкое развитие.

Однако мононаркоз, т.е. наркоз каким-то одним препаратом (например, эфиром) не мог удовлетворить возрастающие потребности хирургов.

С.П.Федоров и Н.П.Кравков предложили использовать комбинированный (смешанный) наркоз. Сначала выключали сознание больного гедоналом, обеспечивая быстрое и приятное засыпание, далее поддерживали наркоз хлороформом. Таким образом, была устранена опасная для больного стадия возбуждения, имеющая место при мононаркозе хлороформом. Сознание выключается при поверхностном наркозе, реакция на боль- при более глубоком, а расслабление мускулатуры- только при очень глубоком наркозе, который опасен для больного. Решающую роль для устранения этой проблемы сыграло применение в 1942 г. Гриффитом и Джонсоном кураре (яд, используемый индейцами для обездвиживания жертвы). Метод получил название. Он революционизировал анестезиологию. Полное расслабление мышц, в т.ч. и дыхательной мускулатуры, потребовало искусственного замещения дыхания. Для этого была применена искусственная вентиляция легких. Оказалось, что с помощью этого метода можно обеспечить адекватный газообмен при операциях на легких.

Даже самый современный препарат не может обеспечить в одиночку все компоненты наркоза (амнезия, анальгезия, мышечная релаксация, нейровегетативная блокада) без существенной угрозы жизни пациента. Поэтому современные наркозы являются многокомпонентными, когда каждый препарат, вводимый в безопасных дозах, отвечает за какую-либо конкретную составляющую наркоза.

Идея местной анестезии (обезболивание только места операции, без выключения сознания больного) была высказана В.К.Анрепом в 1880 г. После применения Колером в 1881 г. кокаина для обезболивания при операции на глазу, местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, в первую очередь- новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г., разработаны различные способы местного обезболивания: инфильтрационная анестезия,предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А.И.Лукашевич (1886) и Оберст (1888), спинальная анестезия (Бир, 1897). Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание методом тугого инфильтрата, разработанное А.В.Вишневским и его многочисленными последователями. Особое значение оно имело для экстренной и военно-полевой хирургии. Благодаря этому методу, во время многочисленных войн, миллионы раненых были избавлены от боли и смерти. Относительная простота и безопасность метода, возможность проведения обезболивания самим хирургом, открытие новых, более эффективных и безопасных местных анестетиков, делают его весьма распространенным и в наше время.

В стоматологической амбулаторной практике у взрослых в настоящее время применяют, как правило, многокомпонентный внутривенный наркоз.

Подготовка к наркозу проводится транквилизаторами (снижают страх, тревогу, напряжение), М-холиноблокаторами (подавляют нежелательные рефлексы и уменьшают слюноотделение). Основной наркоз поддерживают сочетанием препаратов для наркоза в различных комбинациях в зависимости от особенностей пациента и травматичности вмешательства (лечение кариеса или удаление нескольких зубов) с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками.

По ходу наркоза анестезиолог постоянно следит за состоянием пациента и контролирует жизненно важные функции организма.

Внедрение в последние годы в анестезиологическую практику новых препаратов и их специфических антагонистов (например, дормикум и анексат, фентанил и налоксон) позволяет проводить управляемый и безопасный наркоз без побочных эффектов.

Анестезиолог может поддерживать желаемый уровень обезболивания на различных этапах операции с быстрым и приятным пробуждением без каких-либо осложнений.