Гнойные заболевания пальцев и кисти. Операции при гнойных тендовагинитах

Успех операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти определяется в значительной степени хорошим обезболиванием. Только при полной анестезии можно выполнить достаточные разрезы, иссечь некротизированные ткани, произвести ревизию гнойной полости, осуществить рациональное дренирование.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, при подногтевом панариции операция может быть выполнена безболезненно по проводниковой анестезией по Оберсту — Лукашевичу. В области основной фаланги по задневнутреннему краю пальца по направлению к ладонной поверхности и к кости вводят по 2 — 3 мл 1 — 2% раствора новокаина с каждой стороны.

С целью обезболивания предварительно на основание пальца может быть наложен резиновый жгутик, новокаин вводят дистальнее жгута. Под жгутом операция выполняется бескровно, что позволяет хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани. При локализации воспалительного процесса на основной фаланге проводится анестезия межпальцевых промежутков по Брауну.

При расположении гнойного процесса на кисти, при тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит) операция может быть выполнена под внутривенной местной новокаиновой анестезией. Под жгутом внутривенно вводят 80 — 100 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением антибиотиков.

Флегмоны кисти следует оперировать под внутривенным тиопенталовым, эпонтоловым (сомбревиновым), гексеналовым наркозом. В настоящее, время оперативное лечение острых воспалительных заболеваний кисти и пальцев является основным методом лечения этой весьма распространенной патологии. Лишь в 15% наблюдений удается добиться обратного развития воспалительного процесса различными консервативными мероприятиями.

В большинстве случаев полное выздоровление наступает после радикального хирургического вмешательства. Рассечение гнойного очага с последующим иссечением некротических тканей и дренированием полостей приводит к усилению оттока раневого отделяемого и ускоряет разрешение патологического процесса.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель, остроконечные ножницы). Это дает возможность производить адекватные разрезы, бережно относиться к жизнеспособным тканям, создает удобство манипулирования в ране, позволяет полностью удалить некротические ткани, обеспечить условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Смотрите также на тему:

Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник.

Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной () микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежди нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с виутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к III пястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхности кисти. В области ладонной поверхности располагаются обшее влагалище сгибателей, влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевои кости и заканчивается у места при крепления сухожилия длинного сгибателя к основанию ногтевой фаланги пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги лишь V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалиша может предотвратить ги6ель питающих счхожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальцев.

Классификация. 1. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2) подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б) паронихил; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2) межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти; 7) подапоневроти­ческая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул) тыла кисти.

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалитадьного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и нарушение функции эргана. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют "пецифичсские признаки.

При воспалении подкожной клетчатки предплечья, плеча или голени местные признаки воспаления локапизуются непосредственно в зоне наиболее выраженных деструктивных изменений. При воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхности киети лишь пальпаторно определяются болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Бследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомического строения кисти и пальыев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалитель­ным экссудатом.

Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречаю­щимся видам гнойного воспаления кисти. В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачам. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и сна.

При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицеской и последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответ­ствует расположению гнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном паняриции гной имеет тенденцию к распространению в глубину.

Паронихия - вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна. Из-за нзрастающих воспалительных явлений больныедовольно быстро теряют трудоспособность.

В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или в отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложу утрачивается, остается лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на не­большой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногте­вого ложа.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распираю­щая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечает­ся при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается, как правило, вторично при лереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздоровление не наступает. Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, из раны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпаиия ее становится болезненной.

На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости оп­ределяются лиыь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

Флегмоны кисти. К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение темлературы, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца (тенара) сойровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмоны тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой ыльной межкостной мышцы на дорсальнуй поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвыыеиия мизинца (гипотена) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемияи напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движениях V пальца.

При флегоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией,выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы, и задней поверхностью су"хожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферическойк рови. При осмотре кисти ценральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тсиара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить прелставление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах." При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кйсти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Фуруниул, карбункул кисти. Огек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхнжти кисти или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко: имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние боль­ного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), развиваются регионзрный лимфаденит и лимфангит.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе" воспале­ния применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсииа, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внут"ривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию. Первая бессонная ночь, проведенная больным в связи с болью в области пальца, служит показанием к операции, так же как и резкая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мякоти пальца, отек окружающих тканей.

Большое значение в хирургии кисти имеет точное пред­ставление о топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (В. В. Кованов, А. А. Травин). Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию - от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка, третью линию - от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена без6олезненно год проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операции выполняют под внутривенной местной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулиро­вать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям,полностью удалять некротические ткани.

В зависимости от распространения гиойного процесса производят линейные одно- или двусторонние боховые разрезы. Бо всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раиы. Для этого используют резиновую окончатую трубку, кгорая дает возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами антисепткческих средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удале­нию гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

Слово «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца. По данным Н.Е. Повстчного и соавт. (1973) больные с панарициями составляют 46% поликлинических больных с гнойной патологией.

Возникновение панариция почти всегда связано с предшествующим нарушением целостности кожных покровов, чаще всего в виде различного рода микротравм, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро слипаются, а иногда происходит и эпителизация кожного дефекта, но в раневом канале сохраняется источник инфекции.

По данным большинства исследований чаще поражаются I, II, и III пальцы правой кисти (56,8-64,5%), что объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.

Сравнительное изучение микрофлоры гнойных заболеваний кисти за 20 лет (1960-1980) проведенное B . V . Stombreky (1984), свидетельствует, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией, хотя число стафилококковых инфекций снижается, а не стафилококковых возрастает. Возросла роль грамм-отрицательной флоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

Классификация панарициев :
I . Поверхностные формы панариция:
. Кожный панариций.
. Паранихия.
. Подногтевой панариций.
. Подкожный панариций.
. Фурункул (карбункул) тыла пальца.
II . Глубокие формы панариция:
. Костный панариций.
а) Острый.
б) Хронический (свищевая форма)
. Сухожильный панариций.
. Суставной панариций.
. Костно-суставной панариций.
. Пандактилит.

Кожный панариций
Экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержание которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер.

Подкожный панариций
При исследовании пальца обращает на себя внимание направление тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину. Показание к операции «синдром первой бессонной ночи».

Паранихия
Сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

Подногтевой панариций
Накапливаясь под ногтевой пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. Фиксация ее к ложу утрачивается. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем создает необходимые предпосылки к выздоровлению.

Суставной панариций
Возникает после ранения межфаланговых или фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца, возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца.

Костный панариций
Развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко (при переносе инфекции током крови из отдаленных воспалительных очагов). В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Рентгенологически излечение кости определяются лишь к концу 2-й началу 3-й недели.

Сухожильный панариций
Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условий для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптом сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски.

Пандактилит
Это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пондактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного порважения пальца. Заболевание развивается постепенно и тяжело протекает, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом.

Общие принципы лечения панариций и послеоперационный период

Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основным моментом которого является полноценная некрэктомия.

Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и косметический эффект.
. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентирующуюся на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гнойного очага должна производиться с учетом расположенных рядом важных анатомических образований, чтобы избежать их повреждения.
. Для более радикального удаления гнойно-некротичеаского очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика, расфокусированным лучом лазера и др.
. Гнойную рану после тщательной хирургической обработки необходимо дренировать.
. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании на рану могут быть наложены первично-отсроченные швы. Иммобилизация кисти необходима при консервативном лечении панариция и в послеоперационном периоде до очищения раны от гнойно-некротический тканей. Улучшение результатов хирургического лечения можно добиться рациональной антибиотикотерапией, основным условием проведения которой является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Следует отметить, что антибиотики не проникают в аваскулиризированные некротические ткани и не воздействуют на процессы их отторжения. В связи с этим применяются протеолитические ферменты.

При застойных явлениях в мягких тканях для предупреждения контрактур и паралича мышц проводится электростимуляция. С целью рассасывания рубцов и спаек используется электрофорез йодом, фонофорез трилона Б.

В послеоперационном периоде с целью быстрейшей реабилитации применяются различные физиотерапевтические процедуры. Лечебные ванны с 1% р-ром лизола, 0,1% р-ром перманганата калия, фурациллином, хлорамином, фурагином, гипертоническим раствором поваренной соли. С успехом применяют местную оксигенацию, озоно-воздушную смесь.

Флегмоны кисти - Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.

Классификация
. Межпальцевая флегмона.
. Флегмона области тенара.
. Флегмона области гипотенара
. Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.
. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:
а) поверхностная.
б) глубокая.
. Флегмона тыла кисти.
. Перекрестная (U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.
. Сочетанные флегмоны кисти.

Межпальцевая флегмона кисти
Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило, в коммисуральных пространствах II - IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.

Флегмона области тенара
Развивается при инфицировании колотых ран области тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного ладонного пространства.

Флегмоны области гипотенара
Гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара.

Флегмоны срединного ладонного пространства
Надапоневратическая (подкожная) флегмона - это ограничения не глубже срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной (надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от в сухожилий II - III пальцев; и глубокой (подсухожильной) - когда гнойный процесс локализуется между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей.

Флегмоны тыла кисти
Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.

Перекрестные (U -образные) флегмоны кисти

Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовесальной сумки в локтевую или наоборот.

Общие принципы лечения флегмон кисти:
. Лечение больных с флегмонами кисти должно осуществляться в хирургическом стационаре.
. Необходимо максимально точно установить, какое клетчаточное пространство кисти поражено, что важно для выбора адекватного доступа.
. Оперативное вмешательство должно быть ранним и осуществляться при строгом соблюдении правил асептики.
. Необходимо оптимальное обезболивание и точное обескровливание кисти.
. Некрэктомия и дренирование гнойника - важнейшие моменты операции.
. Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
. Применение различных видов местной терапии после оперативного вмешательства, в зависимости от локализации очага воспаления.
. Иммобилизация.
. Реабилитации больных, профилактика осложнений.

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета с курсом маммологии ФПДО

Зав.кафедрой профессор И.В.Ярема

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА: “ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ”

/для преподавателей /

Составил: доцент В.А.Еремеев

Москва 2003г.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, особенностей клинического проявления каждого заболевания на занятиях следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования и расшифровке полученных данных.

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенностях врачебной тактики, выборе методов лечения, обратить внимание на особенностях послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: Учебная комната, палаты, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 6 академических часов.

План занятия:

1. Посещение врачебной клинической конференции
2. Вводное слово преподавателя в учебной комнате, комментарий по докладам дежурной бригады, разбор предстоящих плановых операций по информации лечащих врачей, проверка присутствующих на занятии
3. Самостоятельная работа с учебником, таблицами, историями болезни
4. Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на три поставленных вопроса
5. Формирование умения самостоятельного ведения больных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза, назначение медикаментозного лечения
6. Курация больных для написания учебной истории болезни
7. Формирование умений применения методов клинического обследования больных, закрепления полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления
8. Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепления усвоенных симптомов заболеваний.
9. Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики.
10. Итоговый контроль
11. Заключение. Задание темы на следующее занятие.

М Е Т О Д И Ч Е С К И Й К О М Е Н Т А Р И Й.

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев занимают в амбулаторной хирургической практике одно из ведущих мест. Частота панарициев и флегмон кисти по данным разных авторов колеблется от 15-18% до 20-30%. Интерес, проявленный врачами многих поколений к этой острой гнойной патологии обусловлено тем, что кисть с ее сложным строением и многообразной функцией играет исключительно важную роль в практической деятельности человека, как самый универсальный инструмент. Обладая высокоразвитым нервным аппаратом кисть способствует познанию мира осязанием. Панариции и флегмоны кисти, являясь следствием незначительной микротравмы, часто приводят к утрате трудоспособности. Поздно начатое лечение вследствие недостаточного внимания к мелким травмам кисти приводит к временной или постоянной инвалидности.

Предпосылкой к развитию острых гнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов: колотые раны, ушибы, ссадины, подкожное внедрение инородных тел (стружка, щепа), ожоги. Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм.

Гнойные заболевания пальцев, кисти отличаются различными клиническими проявлениями, обусловленными локализацией, стадией течения процесса. Систематизация их позволяет выбрать рациональный метод лечения, включая операцию.

Гнойные заболевания кисти принято делить по анатомическому принципу, что обусловлено важностью анатомических особенностей органа.

Гнойные заболевания пальцев:

1. Кожный панариций.

2. Паронихия.

3. Подногтевой панариций.

4. Подкожный панариций.

5. Костный панариций.

6. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит).

7. Суставной панариций.

8. Пандактилит.

Гнойные заболевания кисти:

1. Флегмона области тенара.

2. Флегмона области гипотенара.

3. Перекрестная (U-образная) флегмона.

4. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

В целях выбора рациональной терапии следует выделять стадии развития гнойного процесса: инфильтративную стадию, экссудативную и гнойную.

Общие принципы лечения

Залогом успеха в лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основой которого является полноценное и адекватное удаление некротических тканей (некрэктомия). При выполнении операций наиболее оптимальной является следующая тактика:

1. Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время должен быть щадящим, позволяющим в конечном итоге получить хороший функциональный и эстетический результат.

2. Нужно избегать разрезов в виде «рыбьего рта» на ногтевой фаланге, так как при этом рана длительно не заживает, а в дальнейшем формируется грубый рубец с нарушением чувствительности кожи.

3. Разрезы на ладонной поверхности пальцев должны располагаться на переднебоковой поверхности, а не на передней или боковой.

4. При разрезах на протяжении нескольких фаланг не следует пересекать кожные и фиброзные перемычки над суставами.

5. Вскрытие сухожильных влагалищ должно производиться из основных разрезов с двух сторон с обязательным введением дренажа

6. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей.

7. Лечение костного панариция производится по принципу остеомиелита.

8. При флегмонах кисти, особенно подапоневротических, показано в стационаре.

9. Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать одним или несколькими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками различного диаметра, в зависимости от размеров и конфигурации полости. Дренажно-промывная система функционирует от 3 до 14 суток.

10. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.

11. После операции у всех больных должна производиться хорошая иммобилизация.

12. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти после стихания воспалительных явлений.

Обезболивание.

Наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на пальцах кисти является анестезия по Лукашевичу – Оберсту.

При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу – Оберсту недопустима и методом выбора является проводниково – инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой.

Наиболее оптимальным методом обезболивания при операции по поводу флегмоны кисти является общая внутривенная анестезия.

Обескровливание зоны операции

Операции по поводу панариция и флегмоны кисти должны быть выполнены только при полном обескровливании операционного поля (жгутик на основание пальца, жгут Эсмарха или пневматическая манжета на предплечье).

Консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде может включать:

При амбулаторном лечении новокаиновые блокады, антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ, диатермия, кварц облучение, тепловые ванны), иммобилизация.

При стационарном лечении антибиотикотерапия (в том числе внутривенно под жгутом, внутриартериально), иммунотерапия, физиотерапия, иммобилизация.

Важным моментом послеоперационного лечения является возможность промывания полости раны через установленные дренажи растворами антисептиков.

Клиническая картина острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа. Следует обратить внимание на наличие специфических признаков воспалительных процессов. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяется болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони, другие признаки воспаления (гиперемия, выраженный отек), определяются на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство в ряде случаев затрудняет определение локализации гнойного очага и служит иногда причиной диагностических ошибок.

Кроме общих черт, каждая нозологическая форма гнойных заболеваний кисти и пальцев имеет свои клинические особенности.

Кожный панариций. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев, иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочередно вовлекая все три фаланги. При кожных панарициях экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря. Боли при этой форме заболевания нерезко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется особенностями лимфооттока на кисти и наличием вирулентной инфекции. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с подкожным панарицием в виде “запонки”. При подкожном панариции очаг воспаления больше и при инструментальной пальпации пуговчатым зондом зона болезненности превышает границы отслойки эпидермиса.

ЛЕЧЕНИЕ: заключается в иссечении отслоившегося эпидермиса по границе отслойки, анестезия обычно не требуется. После обработки раны накладывают повязку с гипертоническим раствором или водорастворимой антисептической мазью (левосин, левомеколь и др.).

Паронихия - воспаление околоногтевого валика, часто возникает после инфицирования поврежденного во время маникюра кожного покрова околоногтевого валика. Паронихия встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Общее состояние страдает редко, больные длительное время не обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к затяжному течению воспалительного процесса. Часто отмечается распространение гноя под ногтевую пластинку и даже на кость ногтевой фаланги или дистальный межфаланговый сустав. Отмечают гиперемию и отек околоногтевого валика, умеренное нависание его над ногтевой пластинкой. Часто экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает эпонихию, значительно истончает ее, часто самопроизвольно вскрывается. При распространении гноя под ногтевую пластинку, он просвечивает через нее, что проявляется характерным желтоватой окраской основания пластинки. При этом происходит поражение матрикса ногтя, что приводит к усилению болей и утяжеляет заболевание.

ЛЕЧЕНИЕ при раннем обращении и отсутствии признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. Эффективны спиртовые повязки 2-3раза в день, иногда в сочетании с антибиотикотерапией. При прогрессировании заболевания, неэффективности консервативной терапии, наличии признаков гнойного воспаления показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу - Оберсту. Чаще применяют парные параллельные, продольные разрезы по краям околоногтевого валика длинной 7-9 мм, с отслойкой валика скальпелем проксимально от ногтевой пластины. Если основание ногтевой пластины отслоено гноем, его удаляют ножницами до места плотного прикрепления. При распространении гноя под латеральную или медиальную половины ногтевой пластины необходима краевая резекция ногтя. Удаление всей ногтевой пластины является ошибкой. Дренирование путем введения полоски перчаточной резины под отслоенный валик.

Подногтевой панариций - гнойное воспаление под ногтевой пластинкой. Причина - ранения проникающие под ногтевую пластинку или нагноение Подногтевой гематомы после травмы ногтевой пластинки. Жалобы на интенсивные распирающие, пульсирующие боли в области ногтевой фаланги пораженного пальца. При пальпации определяется зыбление ногтевой пластинки, которая в области скопления гноя имеет характерный белесовато-желтоватый цвет. При инструментальной пальпации пуговчатым зондом ладонная поверхность фаланги безболезненна и выраженная болезненность в области ногтевой пластинки.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в частичном или полном удалении ногтевой пластинки под анестезией по Лукашевичу - Оберсту, при скоплении гноя в центре пластинки производят перфорацию ногтевой пластинки концом скальпеля, вращая его как сверло. Удаление всей ногтевой пластинки производят только при ее полной отслойке от ногтевого ложа. В послеоперационном периоде применяют повязки с мазями на жировой основе.

Подкожный панариций - гнойное воспаление в толще подкожной клетчатки пальцев. До 85% случаев воспалительный процесс располагается на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев. Наличие множества фиброзных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя дермы до надкостницы, обуславливает быстрое распространение воспаления на кость ногтевой фаланги. Резкое повышение внутритканевого давления в полостях жировых ячеек приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу тканей. Основные жалобы на сильную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей нарастает, становится пульсирующей, и усиливается при опущенной вниз руке. При осмотре отмечается отек пораженной фаланги, незначительная гиперемия в области гнойного очага, слаженность кожного рисунка. Общее состояние страдает редко, отмечается повышение температуры до 37.5-38 градусов. Достоверно установить локализацию гнойного очага можно при инструментальной пальпации пуговчатым зондом - максимальная болезненность точно соответствует границам очага.

ЛЕЧЕНИЕ при ранних сроках, при отсутствии симптомов гнойного воспаления, возможно проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу – Оберсту или по Е.В.Усольцевой. При поражении ногтевой фаланги оптимальным доступом является клюшкообразный разрез. При локализации гнойного очага на средней или основной фалангах оптимальным является односторонний иди двухсторонний переднебоковой доступ, проходящий по нейтральной линии боковой поверхности пальца. Основным этапом является иссечение гнойно-некротических тканей. После санации раны и промывания ее растворами антисептиков операция завершается наложением дренажно-промывной системы. В последнее время отдается предпочтение микроирригаторам диаметром 2 мм, ограниченно применяются полоски перчаточной резины. Недопустимо использование для дренирования марлевых турунд. В послеоперационном периоде рана промывается антисептиками. В большинстве случаев после адекватной некрэктомии возможно наложение первичных швов на рану.

Костный панариций в 95% случаев развивается вторично, в результате перехода гнойно-некротического процесса с окружающих тканей на кость. Первичный костный панариций может быть результатом, например, глубокого укола пальца с повреждением надкостницы.

Клиническая картина во многом сходна с клиникой подкожного панариция, но имеет ряд отличий. Больные отмечают выраженную распирающую, пульсирующую боль. При локализации процесса на фаланге отмечают колбообразное или булавовидное ее утолщение и характерную гиперемию кожи с цианотическим оттенком. Общее состояние может страдать значительно, температура может повышаться до 39 градусов. Если больной поступает после неадекватно выполненных операций, то самочувствие может быть удовлетворительным, боли умеренными, тупого, ноющего характера. При осмотре определяется отек ногтевой фаланги, гиперемия часто отсутствует. Имеется гнойная рана после ранее проведенного оперативного вмешательства, часто трансформировавшаяся в гнойный свищ. Отделяемое гнойное, иногда с мелкими костными секвестрами. На 9-14 сутки деструктивные изменения костной ткани становятся видимыми на рентгеновских снимках. При клинической картине костного панариция показано оперативное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ При оперативном лечении костного панариция применяют те же хирургические доступы, что и при лечении подкожного панариция. Объем хирургической обработки увеличивается за счет необходимости удаления некротизированных участков костной ткани выскабливанием острой костной ложечкой Фолькмана. После радикальной некрэктомии, санации гнойного очагов и установки дренажей возможно ушивание раны первичными швами. Швы накладываются редкие, края раны не должны вызывать сомнения в жизнеспособности. При наличии значительного дефекта между краями раны, значительной истончении ее краев швы не накладываются. Функция накладываемых швов: фиксация дренажей, адаптация краев раны.

Послеоперационное ведение проводится по общим правилам и не отличается от ведения подкожного панариция.

Сухожильный панариций - воспалительный процесс поражает сухожильное влагалище и сухожилия сгибателей пальцев кисти. Различаю первичный сухожильный панариций, при непосредственном инфицировании в результате колотых и ли колото- резаных ранениях, проникающих в полость влагалища, и вторичные, как осложнения других форм панариция. Чаще воспалительный процесс начинается в сухожильном влагалище, а сухожилие поражается вторично.

Заболевание начинается остро, с сильных, мучительных болей в области пораженного пальца. Иногда значительны явления общей интоксикации. При осмотре диффузный отек всего пальца, иногда более выраженный на тыльной поверхности. Гиперемия незначительна, иногда с цианотическим оттенком. Палец в вынужденном полусогнутом положении. Активные движения невозможны, пассивные вызывают мучительную боль. При инструментальной пальпации зона наибольшей болезненности соответствует проекции сухожильного влагалища. Патогномоничный симптом - болезненность в проекции слепого конца сухожильного влагалища в области соответствующего пальце-ладонного возвышения. При отсутствии декомпрессии сухожильного влагалища гнойный экссудат может расплавлять последнее с прорывом гноя в другие анатомические отделы кисти. При гнойном тендовагините II-IV пальцев процесс может распространиться на подлежащую кость фаланг пальцев, проксимальный межфаланговый сустав, по ходу каналов червеобразных мышц с прорывом на тыльную поверхность кисти или в фасциально-клеточное пространство ладони с развитием флегмон кисти. Сухожильный панариций I и V пальцев кисти имеет ряд отличий по клиническому течению, что обусловлено особенностями анатомического строения сухожильных влагалищ. При сухожильном панариции I и V пальцев, осложненном соответственно лучевым или локтевым тенобурситом, боль определяется по ходу сухожильного влагалища на пальце и ладонной поверхности кисти. При прогрессировании заболевания боль при пальпации пуговчатым зондом определяется в проекции пространства Пирогова-Парона. Положение пальца вынужденное, ограничение активных движений других пальцев, отек пальца и соответствующей области кисти. Попытки разгибания пальца вызывают сильную боль, также болезненно разгибание в лучезапястном суставе. Проявляются симптомы интоксикации. Лечение оперативное

ЛЕЧЕНИЕ Разрезы на пальце проводятся по нейтральной переднебоковой линии на средней и основной фалангах. При сухожильном панариции II, III и IV пальцев обязателен разрез в области соответствующего пальце-ладонного возвышения со вскрытием слепого конца сухожильного влагалища. Просвет влагалища дренируется тонкой полихлорвиниловой трубочкой (часто используется подключичный катетер) диаметром 1.0-1.2мм. при наличии гнойных затеков производится их санация и дренирование. При благоприятных условиях раны могут быть ушиты редкими швами. Кисть иммобилизируют. При сухожильном панариции I и V пальцев с развитием лучевого или локтевого тенобурсита сухожильные влагалища вскрывают аналогично, но производят также разрез в области соответствующего клетчаточного пространства тенара или гипотенара, а также продольные парные разрезы в нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пирогова - Парона. Бурсы дренируют трубочкой не менее 1.5мм в диаметре.

Если во время операции обнаруживают некротизированное или нежизнеспособное сухожилие сгибателя пальца, то оно иссекается. Для более адекватной ревизии сухожилия применяют более широкие доступы (зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца по Brunner). Послеоперационное ведение заключается в ежедневном промывании сухожильного влагалища раствором антисептика. После стихания воспалительных явлений поэтапно удаляют дренажи, снимают швы, удаляется гипсовая лонгета, начинается активная разработка кисти и физиолечение.

Суставной и костно-суставной панариций - острое гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. В процессе развития заболевание проходит три фазы: серозного воспаления, гнойного воспаления и остеоартрита с поражением суставных концов кости. Клиническая картина суставного панариция заключается в болях в области пораженного сустава, утолщение пальца в области сустава в виде веретена, кожа над суставом напряжена, складки расправлены, имеется незначительная гиперемия. При пальпации зона болезненности в виде муфты окружает сустав. Боли при пассивных движениях и при осевой нагрузке. Возможен прорыв гноя наружу с образованием гнойного свища, чаще на тыльной поверхности. Рентгенологические изменения в суставе появляются на 10-12 день позже клинических.

При костно-суставном панариции часто выявляется гнойный свищ. Палец полусогнут, веретенообразно утолщен, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. При пассивных движениях определяется крепитация, патологическая боковая подвижность в суставе. Патологический подвывих или вывих в суставе при дальнейшем прогрессировании деструктивного процесса в суставе. На рентгенограмме определяется различной степени деструкция головок фаланг.

ЛЕЧЕНИЕ В серозной стадии возможно проведение консервативного лечения, неэффективности которого в течении 1-2 суток показание к оперативному лечению. Оперативное лечение заключается в артротомии, эвакуации гнойного содержимого сустава, удалении некротизированных участков костной ткани, дренировании суставной полости. Оптимальный разрез - боковой переднебоковой в области соответствующего сустава. На кожу накладывают редкие адаптирующие швы, кисть иммобилизируют гипсовой лонгетой. При выраженной деструкции в суставе, после санации полости сустава на него может быть наложен специальный дистракционный аппарат, который фиксируется к спицам проведенным через проксимальную и дистальную фаланги. Наложение дистракционного аппарата препятствует образованию рубцовых и костных сращений с исходом в фиброзный или костный анкилоз.

Пандактилит - неспецифическое гнойно-некротическое заболевание пальца, распространяющееся не менее, чем на две фаланги и поражающее кожу, подкожную клетчатку, сухожилие, сустав и кость. Это наиболее тяжелое заболевание пальцев. Воспалительный процесс при пандактилите чаще протекает по типу влажного некроза с расплавлением тканей.

Клиническая картина: палец резко утолщен, увеличен в объеме. Кожный покров резко напряжен, цианотичен с багровым оттенком. Палец полусогнут (а при некрозе и секвестрации сухожилий выпрямляется), активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Почти всегда пандактилит сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангиитом, общее состояние вследствие интоксикации ухудшается. Лечение оперативное.

ЛЕЧЕНИЕ Объем операции при пандактилите зависит от пораженных анатомических структур, т.е. применяются оперативные вмешательства, описанные для отдельных форм панарициев. Тщательная ревизия всех анатомических структур, методичное иссечение всех некротизированных тканей, адекватная санация и дренирование лежат в основе оперативного лечения пандактилита. При неэффективности всех видов терапии операция выбора экзартикуляция пальца. При поражении I пальца желательно стремиться к сохранению анатомической целостности пальца даже после иссечения сухожилия и разрешения межфалангового сустава. После некрэктомии все раны дренируют. Принципы послеоперационного ведения аналогичны ведению других форм глубоких панарициев, однако возрастает важность адекватной массивной антибактериальной терапии.

Флегмона области тенара – гнойное воспаление, локализующееся в глубоком фасциально – клетчаточном пространстве мышц возвышения первого пальца. В клинической картине преобладает отек лучевого отдела кисти, особенно первого межпальцевого промежутка. Общее состояние резко нарушено.

ЛЕЧЕНИЕ состоит в оперативном вскрытии пространства тенара двумя контрапертурными разрезами, один из которых выполняется на ладонной поверхности, второй на тыльной. На ладони разрез по складке окружающей тенар не должен доходить до проксимальной трети в связи с опасностью повреждения веточки срединного нерва. После некрэктомии дренирование несколькими микроирригаторами, иммобилизация.

Флегмона области гипотенара – гнойное воспаление клетчаточного пространства, ограниченное фасцией покрывающей мышцы возвышения пятого пальца. Заболевание проявляется отеком, гиперемией и резкой болезненностью, ограниченной областью мышц возвышения пятого пальца.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в оперативном вскрытии пространства продольным разрезом на ладони в проекции пространства гипотенара.

Перекрестная ( U -образная) флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Обычно U- образная флегмона развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовиальной сумки в локтевую и наоборот. Быстрое распространение гноя облегчается в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Расплавление проксимальных отделов синовиальных сумок приводит к распространению гноя в пространство Пирогова – Парона с последующим развитием прогрессирующей флегмоны предплечья. Клинически отмечается выраженная интоксикация, кисть резко отечна, гиперемирована с синюшным оттенком. Пальцы полусогнуты, ладонная впадина несколько сглажена, реактивный отек тыла кисти. Положение кисти вынужденное. Активные движения пальцев резко ограничены и болезненны, попытка разгибания всех пальцев резко усиливает боли. При инструментальной зондовой пальпации максимальная болезненность в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ Для вскрытия перекрестной флегмоны используют переднебоковые разрезы на фалангах, продольные в проекции лучевой и локтевой синовиальных сумок и парные продольные разрезы в нижней трети предплечья. Просветы сухожильных влагалищ катетеризируются и дренируются сквозными микроирригаторами, подкожные затеки дренируются отдельными дренажами, пространство Пирогова – Парона отдельно дренируется в поперечном направлении.

Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Развивается при инфицировании подкожного или подапоневротического пространства тыла кисти и часто сопровождается быстрым распространением воспалительного процесса и обширными некрозами кожи.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в широком вскрытии гнойного очага с иссечением некротизированной кожи, тщательном удалении всех некротических тканей.

Флегмона срединного ладонного пространства

При подапоневротической надсухожильной флегмоне гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от влагалищ сухожилиями II - IV пальцев. При подсухожильной флегмоне срединного ладонного пространства гнойный очаг локализуется между фасцией, выстилающей межкостные мышцы и нижней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Клинически отмечается отек всей кисти. На ладонной поверхности кисти имеется сглаженность ладонных кожных складок и ладонной впадины. Умеренная гиперемия ладонной поверхности и выраженный отек тыла кисти. Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах. Попытки активного или пассивного их разгибания усиливают боль. Боли интенсивные, интоксикация выраженная.

ЛЕЧЕНИЕ Разрез начинают дистально от точки расположенной между головками III и IV пястных костей и проводят проксимально на протяжении 3.5 – 4 см, дальнейшие манипуляции выполняют тупым путем, так же возможны поперечно-угловые лоскутные доступы. Дренирование микроирригаторами.

Контроль исходного уровня знаний.

Задача № 1

1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев и кисти.

2. Панариций, классификация.

3. Какой вид обезболивания можно применить при операциях по поводу подкожного панариция основных фаланг пальцев кисти?

Задача № 2

1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности пальцев и кисти.

2. Флегмона кисти, классификация.

3. Каковы общие принципы хирургического лечения панарициев?

Задача № 3

1. Какова причина быстрого развития некроза сухожилий сгибателей пальцев на всем протяжении сухожильного влагалища при гнойных тендовагинитах?

2. Кожный панариций, клиническая картина.

3. Сухожильный панариций каких пальцев может осложниться флегмоной пространства Пирогова – Парона, почему?

Задача № 4

1. Укажите границы срединного ладонного пространства.

2. Подкожный панариций, клиническая картина.

3. Показания и противопоказания к назначению антибиотиков.

Задача № 5

1. Чем образовано пространство Пирогова – Парона?

2. Паронихия, клиническая картина.

3. Условия способствующие к развитию гнойной инфекции.

Задача № 6

1. Какая анатомическая особенность строения сухожильных влагалищ I и V пальцев может способствовать распространению воспалительного прочеса с развитием U-образной флегмоны кисти?

2. Костный панариций, клиническая картина.

3. Общая реакция организма на гнойную инфекцию.

Задача № 7

1. Укажите пути распространения гноя из срединного ладонного пространства.

2. Суставной панариций, клиническая картина.

3. Основные правила вскрытия гнойников.

Задача № 8

1. Особенности строения сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев.

2. Флегмона области гипотенара клиническая картина.

3. Консервативная терапия при панариции.

Задача № 9

1. Особенности строения сухожильных влагалищ I пальца.

2. Флегмона области тенара. клиническая картина.

3. Перечислите осложнения гнойных заболеваний пальцев и кисти

Задача № 10

1. Особенности строения сухожильных влагалищ V пальца.

2. Пандактилит, клиническая картина.

3. Основные принципы лечения флегмоны кисти.

Формирование умения самостоятельного ведения больного

Для написания учебной истории болезни студентам необходимо изучить анамнез заболевания курируемого больного. Провести объективное обследование больного. Проанализировать данные лабораторного исследования и изучить заключение дополнительных методов обследования, а также смежных специалистов.

Формирование умения применения методов обследования, закрепления полученных навыков, дифференциальная диагностика. Развитие клинического мышления осуществляется при курации и разборе больных в «малых группах» (от 2-х до 5-ти студентов) в зависимости от количества тематических больных.

Текущий контроль определяется теоретическими знаниями и практическими навыками по диагностике острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, клиническим мышлением, определением «слабых» мест знаний. Работа в малых группах оценивается по устному докладу больного.

Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

Задача №1

Больной К. токарь, 36 лет, обратился с жалобами на боль во II пальце левой кисти. Болен 8 дней. Причину заболевания связывает с травмой – наколол ногтевую фалангу стружкой. Не лечился. Спустя 5 дней после микротравмы возник инфильтрат на ладонной поверхности пальца, который постепенно увеличивался. Ночь перед обращением не спал из-за сильной боли в кисти. Температура тела 37.5 С. Гиперемия, отек ногтевой фаланги II пальца левой кисти. На ладонной поверхности фаланги – напряженная «опухоль» с просвечивающим сквозь отслоенный эпидермис гнойным выпотом.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: кожный панариций II пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойного пузыря и иссечение отслоенного эпидермиса. Повязка с гипертоническим раствором.

Пальцы и кисть чаще других органов подвергаются различным повреждениям с последующим инфицированием. В поликлиниче­ской службе больные с панарициями и флегмонами кисти состав­ляют от 15 до 35% всех посетителей трудоспъсобного возраста.

Больные с воспалительными заболеваниями пальцев и кисти иногда долго и безуспешно лечатся в поликлиниках и стациона­рах. При этом результаты лечения подчас неудовлетворительные. Причины плохих результатов следующие:

1) отсутствие или недостаточность профилактических мер при микротравмах;

2) необоснованно длительная консервативная терапия;

3) недостаточно радикальные или несвоевременно произве­денные операции;

4) поздняя обращаемость больных;

5] недостаточное использование физиотерапии.

Панариции и флегмоны кисти осложняют, как правило, мик­ротравму - ссадины, царапины, ушибы, трещины, кожи, поверх­ностные раны, внедрение инородных тел, колотые раны (нанесен­ные острыми предметами - игла, стружка, занозы, шипы, гвоз­ди, кости и т, д.). Сюда же относятся подногтевые гематомы и водяная мозоль. Эти мелкие повреждения составляют до 85% производственной травмы и обычно не привлекают внимание по­страдавших из медперсонала. Вследствие массовости эти повреж­дения, и особенно их осложнения, причиняют большой ущерб с государственной точки зрения не только из-за выплаты значи­тельных сумм по больничным листкам, но в еще большей степени из-за снижения производительности труда (Б. В. Петровский, 1963).

Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти стро­ится по анатомическому принципу. Установлено, что деление за­болеваний по клиническому признаку непригодно для практиче­ской работы. Анатомический принцип указывает на локализацию процесса и определяет характер оперативных вмешательств. В соответствии с этим выделяют гнойные заболевания пальцев (панариции):

1) кожный панариций;
2) ногтевой панариций

а) паронихия;

б) околоногтевой панариций;

в) подногтевой панариций;

3) подкожный панариций;

4) сухожильный панариций - тендовагинит, теиобурспт;

5) костный панариций;

6) суйтавной панариций;

7) пандактилит;

8) фурункул, карбункул тыла пальца (рпс 1-8).

Кроме этого выделяют гнойные заболевания кисти:

1) кожный, мозольный абсцесс («намин»);

2) надапоневротичесдая флегмона ладони;

3) межпальцевая (комиссуральная флегмона);

4) межмышечная флегмона тенара;

5) межмышечная флегмона гипотенара;

6) флегмона срединного ладонного пространства (под и надапоневротическая, под и надсухожильная;