Период послеродовой инволюции в среднем продолжается. После родов или послеродовый период

Заключительным этапом гестационного процесса является послеродовый период. Послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 6-8 нед. В это время в центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, иммунной и других системах организма родильницы протекают интенсивные процессы морфофункциональной перестройки. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в половой системе, молочных железах и эндокринном статусе.

После рождения плода и последа в результате мощного мышечного сокращения и снижения кровоснабжения в матке начинается процесс обратного развития (физиологическая инволюция). Значительная часть мышечных клеток, сосудов, нервных структур и соединительной ткани подвергаются распаду и перерождению. В период послеродовой инволюции в матке происходит чрезвычайно интенсивная резорбция коллагена. Согласно общепринятой концепции, деградация коллагена является ферментативным процессом и происходит главным образом внеклеточно, под воздействием коллагеназы, после чего фрагменты коллагеновых фибрилл фагоцитируются клетками и полностью лизируются в лизосомах. Ведущая роль в лизисе коллагена принадлежит цистеиновым протеиназам, в частности катепсину-В.

Электронно-микроскопические исследования показали, что внеклеточная деградация коллагена преобладает над внутриклеточной. Интенсивный внеклеточный катаболизм соединительной ткани происходит в основном благодаря гладкомышечным клеткам, тогда как внутриклеточный лизис коллагена осуществляется, как правило, макрофагами и фибробластами. Внутриклеточная резорбция коллагена происходит под действием лизосомных ферментов.

Кроме расщепления коллагена, макрофаги и фибробласты участвуют в процессах резорбции гладкомышечных клеток - гетерофагии, которая осуществляется посредством фагоцитоза и лизиса. В свою очередь, лизосомы гладкомышечных клеток миометрия вов-

лечены в аутофагию, в результате которой происходит уменьшение размеров миоцитов, гибель клеток и снижение их численности. Эти физиологические процессы обеспечивают инволюцию матки в послеродовом периоде.

После родов масса матки составляет около 1000 г. В результате инволютивных процессов к концу 1-й недели пуэрперия масса матки снижается до 500 г, ко 2-й - 300 г, к 3-й - 200 г, а к 6-7 нед послеродового периода не превышает 50-70 г.

Инволюция шейки матки происходит менее интенсивно, чем тела. Шейка матки после родов свободно пропускает руку в полость матки, имеет вид тонкостенного дряблого «мешка», свисающего во влагалище. Инволюция шейки матки происходит от внутреннего зеву к наружному. Через 10-12 ч после родов сократившийся внутренний зев образует толстую кайму и пропускает 2-3 пальца, а формирующийся канал шейки матки принимает воронкообразную форму. На 3-й день пуэрперия внутренний зев проходим для 1 пальца, к концу 1-й нед пропускает палец с трудом. Наружный зев формируется к 3-й нед и принимает форму поперечной щели. Шейка матки становится цилиндрической.

В течение первых 2 нед в маточных трубах уменьшаются кровенаполнение и отек, и они приобретают исходный вид.

Связочный аппарат матки восстанавливается к концу 3-й нед после родов.

Влагалище сокращается, укорачивается, исчезают явления гиперемии, отека, восстанавливается слизистая в местах трещин и разрывов. Оно становится шире, менее сомкнутым, вход остается несколько приоткрытым. Девственная плева представлена в виде сосочков.

Мышцы промежности приобретают нормальный тонус к 10- 12-му дню послеродового периода.

Оценка течения инволюции матки имеет важное значение для диагностики осложнений послеродового периода. Клиническим методом контроля за послеродовой инволюцией матки является определение высоты стояния ее дна над лоном. К концу 1-х сут дно матки находится на уровне пупка - 14-16 см над лоном. В последующие дни высота дна матки уменьшается на 1-2 см и на 5-е сут находится на середине расстояния между лоном и пупком, к 10-м сут - у лона. К концу 2-й нед она находится за лоном.

В последние годы для контроля за течением инволютивных процессов в матке широко применяют ультразвуковое сканирование.

Проведенные нами эхографические исследования показали, что у большинства родильниц матка занимает срединное положение в малом тазу. В то же время у 19,2% женщин обычно после повторных родов или рождения крупного плода в 1-й день пуэрперия отмечается отклонение кзади дна матки. Данный признак свидетельствует о сниженном тонусе матки и замедленном сокращении растянутых стенок нижнего сегмента. К 7-м сут послеродового периода вследствие восстановления тонуса миометрия и связочного аппарата у 43,2% женщин тело матки наклоняется кпереди. Изменение положения матки в малом тазу является одним из факторов, снижающих достоверность клинического определения высоты стояния дна матки у родильниц.

Изменяющееся положение, а также форма матки снижают информативность линейных параметров оценки ее инволюции. Более точно размеры матки характеризует объем (V), который вычисляется по формуле вытянутого эллипсоида:

V = 0,5236 ? А? В? С;

где: А - длина тела матки, В - ширина и С - переднезадний размер.

Определение объема матки показало, что скорость его уменьшения более чем в 1,7 раза быстрее, чем длины матки. За первые 7 дней пуэрперия объем матки уменьшается в среднем на 45% от исходной величины.

Таким образом, по данным эхографического исследования, наиболее объективным критерием инволюции послеродовой матки является определение ее объема, в меньшей мере - длины матки. Использование показателей ширины и переднезаднего размера мало информативно.

Скорость инволюции матки не зависит от паритета родов и массы тела новорожденного, однако размеры послеродовой матки находятся в прямой зависимости от числа родов в анамнезе и массы новорожденного. На инволюцию послеродовой матки влияют:

Особенности течения родовой деятельности;

Частота, сила и длительность послеродовых схваток;

Состояние лактационной функции у родильницы;

Наличие и характер оперативного вмешательства.

Наряду с инволютивными процессами, в мышце матки наблюда-

ются выраженные изменения ее слизистой оболочки. В течение 3-х дней поверхностный слой децидуальной оболочки некротизируется, отторгается и выделяется из матки. Базальный слой, прилегающий к миометрию и содержащий эндометриальные железы, является источником роста эндометрия. Стенки полости матки эпителизируются к 7-10-м сут. Эндометрий достигает нормальной толщины через 2-3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит за счет роста эндометрия с соседних с ней участков и завершается к концу 6-й нед послеродового периода.

В процессе заживления на 3-4 день пуэрперия на границе базального слоя образуется грануляционный вал. Большое количество лейкоцитов, выделяемых грануляционным валом, некротизированные обрывки децидуальной оболочки, расплавляющиеся под влиянием протеолитических ферментов, эритроциты, слизь образуют раневой срет, называемый лохиями. Лохии имеют своеобразный «прелый» запах, нейтральную или щелочную среду. За 7 дней пуэрперия количество раневого срета составляет 300 мл, затем лохии становятся скудными. Количество и характер лохий зависит от процессов эпителизации и регенерации раневой поверхности в матке. В первые 2 дня после родов лохии имеют ярко красный цвет (Lochia rubra), с 3-го дня их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком (Lochia fused), с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым (Lochia flava, lochia serosa) и с 10-го дня - белым (Lochia alba).

Таким образом, в первые дни после родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану, морфофункциональные изменения в которой имеют сходство с таковыми при неосложненном раневом процессе в хирургии. В первые дни (до 3-4 сут) наблюдается первая фаза, обусловленная механической травмой тканей после отделения последа, которая имеет все признаки воспаления: наличие некротических масс в полости матки и их выраженная лимфо- и лейкоцитарная инфильтрация, выпадение фибрина, развитие метаболического ацидоза, отек и гиперемия тканей матки. К 6-8-м сут после родов наблюдается переход от фазы воспаления ко второй фазе - регенерации.

Для оценки физиологического течения послеродового периода используется метод цитологического исследования лохий. В первые 3-4 сут отмечается воспалительный тип цитограмм: нейтрофилы - 70-80%, лимфоциты - 18%, моноциты и полибласты - 6-7%, мак-

рофаги - единичные. На 5-8-е сут выявляется воспалительно-регенеративный тип цитограмм: нейтрофилы уменьшаются до 60-65%, лимфоциты увеличиваются до 25%, недифференцированные полибласты, фибробласты, моноциты и макрофаги составляют 10-15%. Микробные клетки наблюдаются в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза. На 9-14-е сут отмечается регенеративный тип цитограмм: нейтрофилы составляют 40-50%, значительно увеличено количество моноцитов, полибластов, фибробластов, макрофагов, выявляются эпителиальные клетки, что свидетельствует о физиологическом восстановлении раневой поверхности матки.

Объективную картину изменений в состоянии полости матки и ее содержимого определяют при трансвагинальном ультразвуковом сканировании. В первые три дня послеродового периода полость матки определяется как эхонегативная структура, расширяющаяся в нижней трети (область нижнего сегмента). Переднезадний размер полости матки на уровне тела колеблется от 0,4 до 1,5 см, нижнего сегмента - от 0,7 до 2,0 см. К концу 1-й нед пуэрперия переднезадний размер полости матки на уровне тела уменьшается на 40%, нижнего сегмента - 20%. К 7-9-м сут переднезадний размер полости матки не превышает 1,0-1,1 см.

Форма и размеры полости меняются в зависимости от толщины стенок матки. В первые 3 сут толщина передней стенки матки в нижнем сегменте значительно меньше, чем задней. К концу 1-й нед эти различия нивелируются. Постепенно исчезает разница между толщиной стенок матки в теле и области нижнего сегмента. Толщина стенки в теле матки уменьшается, а нижнем сегменте увеличивается. При физиологическом течении послеродового периода сократительная активность, тонус матки и последовательные изменения толщины ее стенок обеспечивают поддержание формы матки, способствующей активному оттоку лохий от дна к шейке матки. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 3-и сут в полости матки на уровне ее тела в 92% определяются неоднородные эхоструктуры, свидетельствующие о наличии лохий. На уровне нижнего сегмента в этот период они определяются в 100% наблюдений. К концу 1-й нед частота выявления эхоструктур на уровне тела уменьшается в двое, тогда как в области нижнего сегмента эхоструктуры встречаются в 75% наблюдений.

В первые 2-3 нед пуэрперия имеется высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, обусловленный наличием входных

ворот инфекции (раневых поверхностей в полости матки, шейке и влагалище), большого количества некротизированных остатков децидуальной оболочки и сгустков крови (питательная среда), сниженного редокс-потенциала тканей, увеличением рН содержимого влагалища, изменениями в составе микрофлоры половых путей (снижение численности лактобацилл и увеличение условно-патогенных микроорганизмов) и экспансией влагалищной микрофлоры в шейку матки.

При неосложненном течении послеродового периода через 2-3 нед популяция лактобацилл восстанавливается, а количество условнопатогенной микрофлоры снижается. В последующем микроэкология влагалища родильниц, как и женщин репродуктивного возраста, представлена более 40 видами микроорганизмов и состоит из постоянно обитающих (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора). Индигенная микрофлора доминирует по численности (до 95-98%), хотя количество видов, представляющих ее, невелико, в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 3-5%. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. Чаще выделяются следующие виды лактобалилл: L. Acidophilus, L. Brevis, L. Jensenii, L. Casei, L. Leishmanii, L. Plantarum. Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища с образованием защитной биопленки, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН. Все эти факторы способствуют ограничению роста сопутствующих лактобациллам многочисленных видов условно-патогенной микрофлоры. Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще выделяются коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, обнаруживаются Corinobacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Ureaplasma ureal., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., E. Coli, Gardnerella vag., Candida spp. и др.

Одновременно с инволюцией половых органов в организме родильницы наблюдается развитие функциональной активности молочных желез, при этом усиливается инкреторная функция молочных желез, которая способствует физиологической инволюции матки, и экскре-

торная функция, связанная с образованием и выделением молока. Ключевым гормоном, контролирующим образование молока, является пролактин. Синтез и среция его осуществляется лактофорами аденогипофиза. Лактофоры сретируют пролактин эпизодически с интервалами между пиками 30-90 мин. Импульсы выделяемого пролактина имеют различную амплитуду и накладываются на постоянную базальную срецию. Концентрация пролактина достигает максимума через 6-8 ч после начала сна.

Уровень пролактина начинает возрастать в I триместре беременности и продолжает прогрессивно увеличиваться до конца беременности, достигая уровня, в 10 раз превышающего таковой у здоровых небеременных женщин. Концентрация пролактина резко снижается во время активной фазы родов, достигая минимального значения за 2 ч до родоразрешения. Непосредственно перед и сразу после родов происходит резкий выброс пролактина, достигающий пика в течение первых 2 ч. В последующие 5 ч он несколько снижается и остается на относительно высоких цифрах с резкими колебаниями в течение ближайших шестнадцати часов. В первые 2 сут концентрация эстрогенов быстро падает, в результате снижается их тормозящее влияние на пролактин и резко увеличивается количество пролактин-рецепторов в железистой ткани молочной железы, в связи с чем активизируются процессы лактогенеза и начинается лактация. Максимальная концентрация пролактина приходится на 3-6-е сут и остается высокой в течение 10 дней послеродового периода. В первые 2-3 нед после родов уровень гормона превышает его содержание у небеременных женщин в 10-30 раз. К 3-4, а иногда к 6-12 мес лактации концентрация пролактина приближается к базальному уровню некормящих менструирующих женщин.

Несмотря на снижение концентрации пролактина и растормаживание гипоталамо-гипофизарной системы с включением менструального цикла у здоровой женщины, продолжающей грудное вскармливание ребенка, лактация не прерывается. Сохранение лактационной функции в этот период зависит от частоты прикладывания ребенка к груди, регулярности ее опорожнения и не связано с продолжительностью акта сосания. Раздражение области соска и ареолы активно сосущим ребенком формирует устойчивый нейроэндокринный (пролактиновый) рефлекс у родильницы, который возникает в условиях раннего прикладывания новорожденного к груди и закрепляется при его частом кормлении. Имеет значение также активность и сила

сосания молока ребенком. При механическом раздражении соска при сосании, возникающие сигналы передаются по афферентным путям спинного мозга, достигают гипоталамус и вызывают быструю реакцию нейросональной системы, которая контролирует выделение пролактина и окситоцина. Окситоцин вызывает вазодилятацию в молочной железе, что сопровождается увеличением скорости кровотока и повышением температуры ткани. Кроме того, окситоцин повышает сокращение миоэпителиальных клеток альвеол и долевых протоков молочных желез, обеспечивая галактокинез, при котором механизмы экструзии (выделения) молока могут быть различными. Первый - мерокриновый тип, характеризуется выходом срета, главным образом белковых гранул через неповрежденную оболочку среторной клетки или отверстия в ней. Такой тип среции не сопровождается гибелью клеток. Второй - леммокриновый тип, при котором срет выделяется с частью плазматической мембраны, происходит незначительное нарушение жизнедеятельности клеток. Третий - апокриновый тип, при котором срет отделяется от клетки вместе с ее апикальной частью или расширенными микроворсинками. После отшнуровывания части клетки лактоцит вновь достигает своей прежней величины и начинается новый цикл среции. Четвертый - голокриновый тип, при котором срет выделяется в просвет альвеолы вместе с клеткой, и на этом этапе происходит гибель лактоцита. Этот тип среции постоянно поддерживается интенсивными митозами среторного эпителия.

Скорость среции молока в молочной железе относительно невелика и составляет в среднем 1-2 мл на 1 г ткани в день. Выделение молока начинается через несколько минут после начала сосания. Давление в молочной железе изменяется волнообразно, имеет один пик в минуту и снижается вскоре после сосания. Таким образом, среция молока регулируется гипоталамо-гипофизарной системой и обусловлена действием двух взаимосвязанных рефлексов - молокообразования и молокоотдачи.

Срет молочных желез, вырабатывающийся в первые 2-3 дня после родов, называется молозивом, а срет, выделяющийся на 3-4-й день лактации, называется переходным молоком. В среднем к 4-5-му дню пуэрперия переходное молоко превращается в зрелое грудное молоко. Количество и соотношение основных ингредиентов, входящих в состав женского молока, наиболее адаптированы для новорожденного, что обеспечивается оптимальными условиями их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Основными компонентами молока являются белки, лактоза, жиры, минералы, витамины, вода. Незаменимые аминокислоты поступают в молоко непосредственно из крови матери, а заменимые - частично из крови матери, а частично синтезируются в молочной железе. Белковые фракции женского молока идентичны белкам сыворотки крови. Главными белками считаются лактальбумин, лактоглобулин и казеин.

Немаловажное значение имеют иммунологические аспекты грудного вскармливания. При кормлении ребенка грудным молоком формируется его иммунная защита против инфекций. В нем выявлены иммуноглобулины G, A, M, D. Клеточный состав молока представлен в основном моноцитами (70-80%), которые дифференцируются в макрофаги, нейтрофилами - 15-20% и лимфоцитами (включая Т- и В-лимфоциты) - около 10%. Общее количество лейкоцитов в молоке в первые дни лактации составляет 1-2 млн/мл, затем их концентрация снижается. Высокое содержание лейкоцитов в молоке в норме необходимо для обеспечения защитной реакции, заключающейся в усилении их миграции к возможному месту повреждения. Повреждение тканей молочной железы при ее переполнении сретом может привести к проникновению в кровь компонентов молока, способных привести к серьезным нарушениям гомеостаза. Миелопероксидаза, выделяемая нейтрофилами вследствие происходящей в них частичной дегрануляции, способна тормозить экструзию белка, поглощение аминокислот и белковый синтез, а также инактивировать тканевую холинэстеразу. Окситоцин после воздействия миелопероксидазы теряет способность стимулировать сокращение миоэпителия альвеол, а адреналин - экструзию белка. При длительной задержке молока происходят необратимые повреждения и инволюция железистого эпителия.

Необходимо подчеркнуть, что в процессе физиологической беременности, родов и лактации молочная железа достигает полной морфологической и функциональной зрелости. Эти изменения снижают чувствительность ткани к канцерогенам. Беременность, роды и послеродовая лактация снижают риск развития злокачественных процессов в молочных железах.

Физиологическая инволюция органов половой системы и расцвет лактационной функции в послеродовом периоде в значительной степени обусловлены выраженной перестройкой в эндокринном статусе женщины. Сразу после рождения плода и последа начинается интен-

сивный процесс быстрого освобождения организма от гормональных влияний фето-плацентарного комплекса. Через 30 мин после отделения плаценты концентрация эстриола в плазме крови снижается на 30%, а спустя 4 ч после родов уровень эстриола в плазме крови становится в 2 раза ниже, чем во время беременности. На 2-е сут содержание гормона приближается к значениям здоровых небеременных женщин. Снижение экскреции эстриола с мочой происходит медленнее, но к 8 сут пуэрперия содержание эстриола в моче также приближается к уровню здоровых небеременных женщин. Резко уменьшается концентрация эстрадиола, и наиболее низкое содержание в крови определяется на 3-7-й день после родов.

В течение первых 3-х дней прогрессивно падает концентрация прогестерона в плазме крови, затем она устанавливается на уровне фолликулярной фазы менструального цикла.

В отличие от плацентарного лактогена, который исчезает сразу после родов, содержание хорионического гонадотропина в плазме крови в первые два дня пуэрперия остается высоким и снижается лишь к третьему дню, однако небольшое количество гормона обнаруживается в крови родильниц на протяжении 2-3 нед.

Снижение кортизола в крови и моче наблюдается к 6-му дню послеродового периода. Через 8-10 дней все показатели глюкокортикоидной функции родильниц не отличаются от таковых здоровых небеременных женщин.

В первые 3-4 мес после родов у большинства здоровых женщин, регулярно кормящих ребенка грудью, менструации отсутствуют. Наиболее продолжительная послеродовая аменорея встречается у женщин с высоким уровнем пролактина и хорошей срецией молока. Повышенная концентрация пролактина оказывает тормозящее действие на гонадотропную функцию гипофиза. Введение лютеонизирующего рилизинг-гормона (ЛГ-РГ) родильницам в первые недели послеродового периода не приводит к увеличению активности гонадотропной функции гипофиза. Введенный тем же женщинам и в той же дозе ЛГ-РГ через 1,5-2 мес после родов вызывает закономерное увеличение содержания ЛГ и ФСГ в плазме крови. Угнетение функции гипофиза, отсутствие реакции его на гипоталамическую стимуляцию и, как следствие, наличие ановуляторных циклов, кроме гиперпролактинемии, обусловлено и продолжительным тормозящим действием плацентарных стероидных гормонов. Окончательно тормозящий эффект плацентарных гормонов устраняется приблизи-

тельно через 1 мес после родов. Тогда же и происходит нормализация базальных уровней гонадотропных гормонов в сыворотке крови.

Содержание гонадотропинов в первые 12 дней после родов резко снижено, причем концентрация ФСГ в плазме крови составляет 50-30% от уровня в фолликулярную фазу нормального менструального цикла. Повышение концентрации ФСГ у родильниц начинается с 12-18 дня послеродового периода. Максимальный уровень ЛГ, равный по величине овуляторному пику, возникает на 17-25-й день пуэрперия. Вместе с тем повышение эстрадиола в ответ на увеличение концентрации гонадотропинов происходит в разные сроки и зависит, прежде всего, от степени гиперпролактинемии и выраженности лактации. У женщин со слабо выраженной лактацией повышение эстрадиола наблюдается с 12-18, при умеренной лактации - 24, а при повышенной - 33 дня послеродового периода.

Возобновление циклических менструальных выделений у 10% женщин наблюдается через один, у 26% - через полтора, у 20% - через 3 мес после родов, т.е. у 56% женщин циклические кровотечения наступают не позднее первых 3 мес послеродового периода. Следует отметить, что полноценные двухфазные менструальные циклы наблюдаются лишь у 37,5% женщин. У большинства женщин, по данным базальной температуры, среции эстрогенов и прогестерона, первый менструальный цикл является ановуляторным или сопровождается неполноценной лютеиновой фазой, что связано с лютеолитическим действием пролактина. Последующие менструальные циклы становятся овуляторными и в этот период, несмотря на лактацию, у женщины может наступить беременность.

Интенсивная перестройка функций в послеродовом периоде наблюдается не только в половой и эндокринных системах, но и других - нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной, иммунной, гематологических показателях, системе гемостаза и т.д.

При ведении родильниц необходимо различать ранний и поздний послеродовый период. Ранний послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 2 ч. После отделения плаценты обнажается плацентарная площадка, которая представляет обширную, обильно васкуляризированную раневую поверхность. В нее открывается около 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки. Данные особенности могут способствовать быстрой потери большого объема крови.

При физиологическом течении раннего послеродового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы, действие которых определяется двумя механизмами - «миотампонада»и «тромботампонада». Первый механизм характеризуется мощным маточным сокращением с ретракцией волокон миометрия и сопровождается сжатием, скручиванием и перегибом венозных сосудов, сокращением и втягиванием в толщу мышечной стенки спиральных артерий. Второй - проявляется в интенсивном образовании кровяных сгустков в зоне плацентарной площадки. Активация системы гемостаза обусловлена выбросом тромбопластинов с раневой поверхности. Считается, что первоначально включается механизм маточного сокращения. Для тромбирования крупных сосудов необходимо уменьшение их просвета и снижение давления крови, что обеспечивается сокращением матки. В этих условиях образование плотного тромба формируется в течение двух часов. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в 2 ч.

При ведении раннего послеродового периода наблюдают за общим состоянием родильницы, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, оценивают консистенцию и размеры матки, характер кровяных выделений из половых путей, осматривают послед и проводят профилактику кровотечения.

Следующим этапом является определение целостности тканей родовых путей, которое включает осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов, сводов и стенок влагалища, промежности и половых губ. При обнаружении разрывов (шейки матки, стенок влагалища, промежности и др.) осуществляется их ушивание под обезболиванием.

Таким образом, основной задачей в раннем послеродовом периоде является проведение мероприятий, направленных на профилактику кровотечения.

Главная задача ведения позднего послеродового периода - профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у родильницы. Течение пуэрперия оценивают по следующим данным: Общее состояние матери. У родильницы ежедневно выясняют жалобы, оценивают психоэмоциональное состояние, сон, аппетит, измеряют температуру тела. Проводят обследование

функций органов сердечно-сосудистой (пульс, артериальное давление), дыхательной (частота дыхательных движений, аускультация легких), мочевыделительной и пищеварительной систем (пальпация живота, оценка состояния физиологических отправлений - наличие дизурических явлений, количество выделяемой мочи, характер стула). Назначают клинический анализ крови, мочи, по показаниям проводятся другие лабораторноинструментальные обследования.

Состояние молочных желез и становление лактации. Функциональное состояние молочных желез после родов определяется путем осмотра и пальпации, а также оценки характера, количества отделяемого из молочных желез (молозиво, молоко). Тщательно осматривается область соска. Обращают внимание на степень нагрубания молочных желез, наличие уплотнений в ее паренхиме, гиперемии кожных покровов, трещин сосков. При затрудненном оттоке молока проводят профилактику лактостаза медикаментозными (введение сокращающих препаратов на фоне спазмолитиков) или физиотерапевтическими средствами. При необходимости производят ультразвуковое исследование молочных желез.

*Инволютивные процессы в матке. Контроль за инволюцией матки осуществляется путем пальпации (оцениваются ее форма, консистенция, подвижность и болезненность) и измерения высоты стояния дна матки над лоном с помощью сантиметровой ленты. Замедленное сокращение матки свидетельствует о ее субинволюции. Влагалищное исследование производится по строгим показаниям при возникновении осложнений (повышение температуры тела, появление болей, обильных кровянистых выделений и др.). На 3-4-е сут послеродового периода всем родильницам показано трансабдоминальное ультразвуковое исследование которое позволяет получить объективную информация о течении инволютивных процессов в матке. При подозрении на лохиометру, задержку остатков плацентарной ткани также проводится детальная оценка состояния полости матки путем трансвагинальной эхографии и допплеровского исследования кровотока в сосудах матки.

Профилактика субинволюции матки осуществляется назначением утеротонических средств. Сокращающие препараты назначают через 15-20 мин после инъекции спазмолитических средств. При

сформировавшейся лохиометры показано инструментальное опорожнение матки - вакуум-аспирация содержимого. При задержке частей последа в полости матки показана гистероскопия с выскабливанием ее стенок и удалением задержавшихся тканей под внутривенным наркозом.

Оценка характера лохий. Обращают внимание на количество, цвет, запах выделений, а также динамику изменений их характера соответственно суткам пуэрперия. Скудные выделения могут быть обусловлены задержкой лохий в полости матки (гемато-лохиометра). Обильные, продолжительные кровянистые выделения или мутные лохии с примесью гноя и резким запахом свидетельствуют об осложненном течении послеродового периода (задержка остатков плацентарной ткани, эндометрит).

Состояние тканей наружных половых органов и промежности. К патологическим проявлениям относятся наличие отека, гиперемии тканей, подкожных кровоизлияний, что может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса или гематомы. При наличии швов на промежности после ее восстановления при разрыве или разрезе ежедневно производят их осмотр и обработку антисептическими растворами (концентрированный раствор марганцовокислого калия, бриллиантового зеленого) или с помощью терапевтического лазерного излучения. На 5-е сут швы с промежности снимают.

В современных условиях в практическое акушерство внедряются такие технологии, как ранний телесный контакт матери и ребенка, раннее прикладывание новорожденного к груди, режим свободного вскармливания и др. К этим технологиям относится система совместного пребывания в стационаре матери и новорожденного. Данная система позволяет синхронизировать адаптивные реакции родильницы и новорожденного, способствует благоприятному становлению лактации, сохранению естественного вскармливания ребенка, формированию его гармоничного психофизического развития, является профилактикой гнойно-септических заболеваний и психовегетативных расстройств после родов, сокращает сроки пребывания в стационаре.

Выписка родильницы и новорожденного из стационара после самопроизвольных родов при нормальном течении пуэрперия и неонатального периода осуществляется на 4-6-е сут под наблюдение врача женской консультации и участкового педиатра.

При патологическом течении наиболее частыми осложнениями послеродового периода являются кровотечения и гнойно-септические заболевания.

Кровотечения в послеродовом периоде развиваются в 3,5% всех родов и связаны в основном с нарушениями процессов сокращения матки (миотампонады) и тромбообразования (тромботампонады) при гипотоническом состоянии матки и нарушениях в системе гемостаза. Иногда причинами кровотечений в послеродовом периоде могут быть предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плотное прикрепление или истинное врастание ворсин плаценты, задержка рождения отделившегося последа или его частей и др.

Наиболее частой причиной кровотечений после родов являются разрывы мягких тканей родового канала - разрывы шейки матки, слизистой влагалища, промежности. При обнаружении разрывов шейки матки, влагалища и промежности во время осмотра родовых путей с помощью зеркал под внутривенным обезболиванием производят их ушивание с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала (викрил).

Иногда причиной послеродового кровотечения могут быть гематомы мягких родовых путей. Гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечного пространства возникают вследствие травмы во время родов. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость дренируют.

Очень редко кровотечение в послеродовом периоде возникает вследствие разрыва матки. При разрыве матки показана лапаротомия и экстирпация матки с трубами. В исключительных случаях опытный хирург производит ушивание разрыва матки.

Редкой патологией послеродового периода, которая может привести к массивной кровопотере, считается выворот матки. Частота выворота матки составляет 1 на 20 тыс. родов.

Клиническая картина проявляется острой болью в животе, из половой щели видно округлое образование, представленное вывернутой изнутри маткой. Как следствие вазовагального рефлекса, развивается артериальная гипотензия и брадикардия. Обычно наблюдается профузное маточное кровотечение из участка плацентарной площадки и шок. Различают полный и частичный выворот матки.

Терапия при инвертированной матке направлена на восстановление правильного положения матки, прежде чем сократится

шейка, так как это не даст возможности произвести вправление. Операцию производят под внутривенным наркозом с использованием нитроглицерина для расслабления мускулатуры матки. После восстановления нормального положения матки немедленно вводят внутривенно окситоцин или простагландины для повышения тонуса матки и предупреждения рецидива. Если вправить матку не представляется возможным, то производят хирургическое лечение.

Одной из важных причин послеродовых кровотечений является нарушения в системе гемостаза. К факторам риска по развитию коагулопатических кровотечений относятся:

Нарушения гемостаза, имеющиеся до беременности: врожденные заболевания крови (болезнь Виллебранда, дефицит XI фактора) и приобретенная патология - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, заболевания печени с изменениями гемостатических функций,- приводящих к дефициту протромбина, факторов VII, IX или X;

Патологическое состояние гемостаза, возникающее при осложнениях беременности, родов и послеродового периода с формированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания - преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, геморрагическом шоке, эмболии амниотической жидкостью, тяжелой преэклампсии-эклампсии, синдрома внутриутробной гибели плода, сепсисе и др.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание представляет собой вторичный синдром, развивающийся по мере прогрессирования основного заболевания. Клинические проявления ДВСсиндрома разнообразны и меняются в разные фазы. В первую фазу (гиперкоагуляция) клинические проявления отсутствуют. Во второй фазе (гипокоагуляция без генерализации фибринолиза) наблюдается повышенная кровоточивость раневых поверхностей и операционной раны. В третью и четвертую фазах синдрома выявляется картина полного несвертывания крови с генерализованным фибринолизом и тромбоцитопенией: наблюдается значительное кровотечение с раневых поверхностей. Вокруг мест инъекций формируются гематомы, появляются обильные петехиальные кровоизлияния, возможны носовые кровотечения, рвота с примесью крови.

Выделяют острую и хроническую формы ДВС-синдрома. Острая форма ДВС-синдрома часто осложняет преждевременную отслойку

нормально расположенной плаценты. Хроническая форма ДВС-синдрома формируется при гестозе, послеродовом эндометрите и др.

Изменения в системе гемокоагуляции определяются с помощью лабораторных методов. Лабораторная диагностика этих состояний основана на выявлении потребления факторов свертывания:

Снижения фибриногена и тромбоцитов;

Удлинения протромбинового времени и АЧТВ;

Выявлении циркулирующих продуктов деградации фибринфибриногена;

Изменения морфологии эритроцитов, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции;

Снижение антитромбина-111;

Увеличения времени свертывания крови по Ли-Уайту.

При назначении лечения должны учитываться стадия и форма ДВС-синдрома. Комплексная терапия состоит из:

Лечения основного заболевания, например удаления источника тромбопластина;

Назначения прокоагулянтной заместительной терапии для восполнения потребляемых факторов свертывания (свежезамороженная плазма, плазма, обогащенная тромбоцитами);

Гепаринотерапии с целью прекращения потребления и образования продуктов распада; гепарин назначают в дозе 500-1000 ЕД/ч в/в после нагрузочной дозы 5000 ЕД;

Применения при дефиците факторов свертывания и кровотечении трансфузии компонентов крови. Следует переливать 6 доз свежезамороженной плазмы и 6 доз тромбоцитной массы на каждые 10 доз эритроцитной массы. Необходимо поддерживать безопасный уровень гемоглобина - 80-100 г/л, гематокрита - 0,25-0,30 г/л, тромбоцитов - 100 тыс./мл (не менее 50 тыс./мл). Следует назначать больше свежезамороженной плазмы при удлинении протромбинового времени и АЧТВ более 3-х с выше нормы. Для лечения ДВС-синдрома рекомендуют переливать свежезамороженную плазму в объеме, не менее 15-20 мл/кг массы тела.

Нередко во время операции экстирпации матки, которую производят в связи с гипотоническим кровотечением, у больной присоединяются признаки острой формы ДВС-синдрома, проявляющиеся в повышенной кровоточивости тканей. Для предупреждения внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации показана двусторонняя

перевязка внутренних подвздошных артерий, что позволяет значительно снизить давление в сосудах малого таза и создает условия для проведения терапии, направленной на нормализацию свертывания крови. Для контроля за эффективностью хирургического и медикаментозного гемостаза в брюшной полости в послеоперационном периоде во время операции вшивают лапароскопическую канюлю в переднюю брюшную стенку или налаживают систему дренажей через боковые каналы или незашитую культю влагалища.

Серьезной проблемой в послеродовом периоде продолжают оставаться гнойно-септические заболевания. Послеродовая гнойно-септическая инфекция встречается от 13,3 до 54,3% наблюдений и занимает 2-4 место среди причин материнской смертности. Высокой частоте послеродовой инфекции способствует ряд факторов: тяжелая экстрагенитальная патология и/или гестоз, анемия и пиелонефрит, возникшие во время беременности, предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, индуцированная беременность, гормональная и хирургическая коррекция недонашивания беременности, генитальная инфекция и др.

Одним из основных факторов, оказывающих влияние на частоту послеродовой гнойно-септической инфекции, являются осложненные роды. Длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, травмы родовых путей, кровотечения, оперативные вмешательства в родах следует рассматривать факторами риска.

Возрастанию частоты гнойно-септических осложнений способствует использование инвазивных методов диагностики (амниоцентез, кордоцентез и др.), увеличение частоты кесарева сечения, неоправданное использование антибиотиков широкого спектра действия и др.

Характерным признаком послеродовой инфекции является микробная ассоциативность возбудителей, состоящая из многочисленных сочетаний условно-патогенной аэробной и анаэробной флоры. Происходит активация собственной условно-патогенной флоры и, как правило, данный процесс аутозаражения происходит путем восходящего инфицирования.

В практическом акушерстве широко используется классификация Сазонова-Бартельса послеродовых инфекционных заболеваний, согласно которой различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого инфекционного процесса.

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва (на стенке влагалища, шейке матки, промежности), послеродовый эндометрит, инфицирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения.

Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза.

Третий этап - инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

К послеродовым инфекционным заболеваниям также относят послеродовый мастит, инфекцию мочевых путей (бессимптомную бактериурию, цистит, пиелонефрит), осложнения со стороны легких (ацинозные ателектазы и пневмонию) и сердца (септический эндокардит).

В структуре инфекционных осложнений преобладает эндометрит, частота которого после самопроизвольных родов достигает 7-8%, лактационный мастит, заболевания мочевых путей, послеродовый тромбофлебит и др., которые играют важную роль в генерализации инфекции с развитием перитонита и/или сепсиса.

Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение послеродового эндометрита в основном не отличаются от таковых после кесарева сечения. Следует отметить, что при эндометрите на фоне задержки остатков плацентарной ткани вследствие истинного врастания ворсин в миометрий, выявленных с помощью цветного допплеровского картирования кровотока, с целью их удаления в наших наблюдениях был использована новая методика гистерорезектоскопии.

Не менее редким септическим осложнением послеродового периода является лактационный мастит. Частота его колеблется от 0,5 до 6%.

Заболевание развивается через 2-3 нед после родов чаще у первородящих. Возбудителями лактационного мастита являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae, Haemophilus influenzae, Hatmofhilus parainfluenzae и др.

Дольчатое строение, множество естественных полостей, обилие жировой ткани, интенсивное кровоснабжение, широкая сеть молоч-

ных протоков и лимфатических сосудов способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в молочной железе. Факторами риска возникновения мастита являются трещины сосков и лактостаз. Причинами появления трещин на сосках могут быть:

Позднее прикладывание ребенка к груди;

Неправильная техника кормления ребенка грудью;

Грубое сцеживание молока;

Нарушение гигиены молочных желез.

При неправильном кормлении ребенка нарушается нейроэндокринный феномен лактации: патологические нервные импульсы, возникающие при акте сосания, поступают в гипофиз, что приводит к нарушению среции пролактина, регулирующего синтез молока и активирующего синтез окситоцина. Это вызывает нарушение лактационной функции молочных протоков по типу острого застоя молока (Чернуха Е.А. и соавт., 1996).

Установлено, что в 85,8% лактостаз предшествует маститу. Молочные железы сильно нагрубают, становятся плотными и болезненными. Родильницы жалуются на боли, чувство распирания и затрудненный отток молока при сцеживании молочных желез. В подмышечных впадинах могут пальпироваться увеличенные добавочные дольки молочных желез. Лактостаз иногда сопровождается повышением температуры тела. Так называемая молочная температура рассматривается как физиологическое явление, однако она не должна продолжаться более 24 ч. Если температура тела сохраняется более этого времени, ее следует расценивать как проявление инфекции. По данным ряда авторов, лактостаз следует рассматривать как латентную стадию мастита.

По характеру течения воспалительного процесса различают несколько стадий мастита:

Серозная;

Инфильтративная;

Гнойная:

Инфильтративно-гнойная;

Гнойная (абсцедирующая);

Флегманозная;

Гангренозная.

По локализации очага воспаления мастит может быть:

Подкожным;

Субареолярным;

Интрамаммарным;

Ретромаммарным;

Тотальным.

Заболевание начинается остро, появляется чувство тяжести и боль в молочной железе, температура тела повышается до 37,5- 38 °С, железы увеличиваются в объеме, появляется гиперемия кожи. Сцеживание молока болезненное. При пальпации молочной железы определяется болезненность и умеренная инфильтрация тканей без четких границ. При прогрессировании воспалительного процесса из серозной стадии мастит переходит в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться инфильтрат с четким контуром, отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов. При несвоевременном или неэффективном лечении через 3-4 дня инфильтративная стадия заболевания переходит в гнойную. Ухудшается состояние родильницы, нарастает слабость, появляются озноб, гипертермия в пределах 38-40 °С, нарушается сон. Молочная железа напряжена, увеличена, выражены явления гиперемии и отечности кожи. Инфильтрат резко болезненный, в центре появляется участок размягчения и возникает флюктуация. Молоко сцеживается с примесью гноя. В общем анализе крови лейкоцитоз до 12-20 тыс., нейтрофилез, ускоренная СОЭ, снижение гемоглобина, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Правильная интерпретация клинических симптомов, данных ультразвукового исследования и/или пункции инфильтрата, посева молока на флору и количество микробных тел позволяют точно поставить диагноз мастита, однако сложность возникает при решении вопроса о стадии процесса. При инфильтративно-абсцедирующем мастите инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей, флюктуация определяется только у 4,3% больных. В этих случаях при пункции инфильтрата редко удается получить гной. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование молочных желез, при котором обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, так называемые пчелиные соты. В 13,8% в связи с трудностью в диагностике больным с гнойным маститом проводится длительная антибактериальная терапия в поликлинических условиях, в результате чего у 9,8% родильниц формируется стертая его форма. Клинические проявления при

стертой форме гнойного мастита не соответствуют степени тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. Следует отметить, что в подобных ситуациях повышается диагностическая ценность пункции абсцесса с последующим бактериологическим исследованием полученного содержимого. При эхографии выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильтрации. Следовательно, правильная диагностика стадии мастита обуславливает верный выбор его лечения.

При серозном и инфильтративном мастите проводится консервативная терапия, гнойном - хирургическое лечение. Консервативная терапия применяется при длительности заболевания не более 2-3 дней, удовлетворительном состоянии больной, температуре тела до 37,5 °С, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, благоприятных данных эхографии и нормальной морфологии крови.

Схема консервативного лечения мастита:

Сцеживание молока через каждые 3 ч;

В/м инъекции 2 мл дротаверина (за 20 мин) и 0,5-1 мл окситоцина (за 1-2 мин) до сцеживания;

Ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками широкого спектра действия;

Внутримышечное введение антибиотиков;

Десенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты, глюкокортикоиды;

Иммунная терапия - антистафилококковый γ-глобулин, антистафилококковая плазма;

Витаминотерапия;

Полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сут;

При положительной динамике заболевания через 1 сут после начала консервативной терапии местно физиотерапия.

При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии в течение 2-3 сут показано хирургическое лечение. Проводят вскрытие абсцесса и некрэктомию и подключают дренажно-промывную систему до 5 сут. Ежедневно для промывания раны требуется 2 л жидкости, вводимой со скоростью 10-15 кап в 1 мин. Швы снимают на 8-9-е сут. При выраженной интоксикации назначают инфузионную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, антибиотики широкого спектра действия и др. У больных с гнойным маститом прекращают лактацию. С этой целью используют агонисты

дафамина: бромкриптин по 2,5 мг 2 раза в день в течение 2-х нед или каберголин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в день - 2-10 дней.

Течение послеродового периода часто осложняется инфекционными заболеваниями мочевых путей - бессимптомной бактериурией, циститом и пиелонефритом. Бактериурия у родильниц является следствием бактериурии беременных, которая выявляется у 2-12%. Без лечения бессимптомная бактериурия у 40% женщин переходит в пиелонефрит.

Факторы риска развития пиелонефрита у родильниц:

Нейрогуморальная дискинезия и изменения уродинамики верхних мочевых путей, которые часто осложняют период беременности (гидроуретер, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и др.);

Длительное нахождение катетера в мочевом пузыре в родах и операции кесарева сечения;

Бессимптомная бактериурия и/или наличие инфекции в мочеполовой системе (цистит, хронический пиелонефрит, пиелонефрит во время беременности, кольпит и др.).

Возбудителями пиелонефрита являются: грамотрицательные палочки - Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., грамположительные кокки, энтерококки и Streptococcus agalactiae, грибы рода Candida, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии.

Пиелонефрит в послеродовом периоде возникает на 4-6-й и 12-14-й день (критические сроки) и протекает в острой форме и по типу хронического процесса. При остром пиелонефрите заболевание начинается с озноба, лихорадки, интоксикации, болей в пояснице. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы. Гнойный пиелонефрит может осложниться карбункулом и абсцессом почки, септическим шоком и апостематозным нефритом. При исследовании крови наблюдается гипохромная анемия, в моче - бактериурия, пиурия, протеинурия; нарушается концентрационная и экскреторная функция почек. Для пиелонефрита, протекающего по типу хронического заболевания, изменения отмечаются только в анализах мочи (пиурия, бактериурия, протеинурия и др.), при этом общее состояние родильницы удовлетворительное.

Для диагностики пиелонефрита исследуют общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проводят посев мочи и определение степени бактериурии, пробу Зимницкого, контроль суточного диуре-

за, пробу Реберга, расчет суточной потери белка, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование почек, хромоцистоскопию, экскреторную урографию и др.

Лечение пиелонефрита начинают с антибактериальных препаратов с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Чаще используют полусинтетические пенициллины (амоксиклав) и цефалоспорины последнего поколения. Курс антимикробной терапии составляет 10-14 дней. Одновременно проводят восстановление пассажа мочи - катетеризацию мочеточников и дренирование почечной лоханки. С целью дезинтоксикации применяют внутривенное капельное введение гемодеза, реополиглюкина, для улучшения оттока мочи используют спазмолитики (дротаверин, папаверин), цистенал. Иногда возникает необходимость в пункционной нефропиелостомии. При гнойном пиелонефрите и безуспешности консервативной терапии проводят нефростомию, декапсуляцию почки, вскрытие карбункулов. При абсцессе почки или развившейся вторично-сморщенной почки показана нефрэктомия.

Другим, не менее опасным, осложнением является послеродовый тромбофлебит. Частота тромбофлебита в послеродовом периоде составляет 3%. По степени распространения выделяют ограниченный и прогрессирующий разлитой тромбофлебит, по локализации - тромбофлебит внетазовый и внутритазовый. Внетазовый включает тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовый проявляется как метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза. В последние годы принят термин «венозный тромбоэмболизм», который клинически проявляется в виде тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии или их сочетанием.

В патогенезе тромбообразования ведущую роль играют:

Стаз крови;

Повреждения эндотелия сосудов;

Гиперкоагуляция;

Наличие инфекционных агентов.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода нарушается физиологическое равновесие между факторами свертывания и фибринолиза, что может вызывать внутрисосудистое тромбообразование. В послеродовом периоде вероятность тромбогенных осложнений возрастает в 2-10 раз.

Ряд женщин предрасположены к тромбозу вследствие изменений свертывающей системы крови и системы фибринолиза; предрас-

положенность может быть врожденной и приобретенной. К врожденным тромбофилиям относится недостаточность протеина С и S, антитромбина-111 и др., к приобретенным - антифосфолипидный синдром.

Возбудителями септического тромбофлебита вен таза являются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp. Он возникает как осложнение метроэндометрита (метротромбофлебит) и сальпингоофорита (тромбофлебит правой яичниковой вены).

Тромбофлебит вен таза начинается обычно не ранее 6-го дня пуэрперия. Клиническими симптомами являются болезненность при пальпации боковых поверхностей матки и паховых областей, гипертермия от субфебрильной до 38,5 °С, ознобы, длительные темнокровянистые выделения из половых путей, умеренный лейкоцитоз (10-11 000) с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, повышенное время свертывания крови (при нормальных значениях протромбинового индекса и времени рекальцификации).

При влагалищном исследовании пальпируется больших размеров матка, болезненная, больше по боковым поверхностям. При тромбофлебите правой яичниковой вены сбоку и несколько выше от матки, определяется объемное образование (конгломерат извитых утолщенных вен), которое может сдавить правый мочеточник и вызвать явления гематурии.

Для уточнения диагноза используют цветное допплеровское исследование, контрастную флебографию, импедансную плетизмографию, магнитно-резонансную томографию и мультиспиральную компьютерную томографию.

Осложнениями тромбофлебита могут быть абсцесс в области таза и септическая эмболия легочной артерии.

Для профилактики тромботических осложнений в послеродовом периоде широко используют антиагреганты (курантил 1-2 мл в/в; аспирин 0,25 г/сут), гепарин по 5000 МЕ 3 раза в сут подкожно через 8-12 ч после родов или операции в течение 5-7 дней. Основное действие гепарина направлено на увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). После начала гепаринотерапии в течение 1 сут каждые 6 ч, а затем через 24 ч проводят контроль за развернутой гемостазиограммой с обязательным определением АЧТВ до достижения терапевтических уровней (0,2-0,4 ЕД/мл). Каждые 3 дня контролируют уровни тромбоцитов и протромби-

нового индекса. Использование нефракционированного гепарина связано с возможными осложнениями: кровотечение, тромбоцитопения, остеопороз. В послеродовом периоде широко используют низкомолекулярные гепарины: далтепарин (Фрагмин), ардепарин (Нормифло), эноксапарин (Ловенокс), тинзапарин (Инногеп), при исключенной лактации - надропарин (Фраксипарин) и др., не обладающие побочным действием. Так, Фрагмин назначают по 5000 МЕ 2 раза в день подкожно в течение 3-4 дней. Благодаря короткой длине цепи молекулы Фрагмин почти не связывается с тромбином, не обладает антитромбиновыми свойствами и не приводит к кровоточивости. Противотромботический эффект Флагмина обусловлен его активностью в отношении фактора Ха. Фрагмин способствует активации фибринолиза путем освобождения из эндотелия тканевого активатора плазминогена t-РА и повышает уровень ингибитора внешнего пути свертывания (TFPI). Эффект от применения НМГ в отличие от гепарина наступает раньше и длится в 34 раза дольше. Рекомендуется ношение эластических чулок, используют пневматические сапоги. Кроме антикоагулянтов, больным с септическим тазовым тромбофлебитом назначают антибиотики широкого спектра действия, инфузионную терапию, ангиопротекторы и непрямые антикоагулянты. При неэффективности консервативной терапии показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. Перед этим в очередной раз определяют состояние матки, измеряют пульс и артериальное давление, выводят мочу катетером.

В истории родов делают запись о состоянии, самочувствии родильницы, состоянии матки, величине артериального давления и частоте пульса, о количестве и внешнем виде выделенной мочи, характере и количестве выделений из родовых путей. После этого женщину на носилках транспортируют в послеродовую палату. В послеродовом отделении родильница должна соблюдать постельный режим в течение еще 6 ч, во время которых она находится под постоянным наблюдением акушерки и врача-гинеколога. Продолжается контроль за высотой стояния дна матки, количеством и характером выделений из нее, состоянием женщины. По истечении 6 ч после родов женщине разрешается вставать, ходить. Раннее вставание способствует нормальному течению послеродового периода, адаптации всех систем (особенно сердечно-сосудистой), своевременному восстановлению функции кишечника и мочевого пузыря, нормальному сокращению матки и мышц промежности.

После консервативных родов женщина находится в послеродовом отделении в течение 5 дней (до выписки). В одних родильных домах родильницы находятся в послеродовом отделении вместе со своими детьми (палаты совместного пребывания), в других - мамам приносят детей только на время кормления. В большинстве родильных домов применяются оба варианта послеродового ведения женщин. Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и новорожденного являются:

• неудовлетворительное состояние женщины: при тяжелом позднем гестозе, после кровотечений, после затяжных родов, ручного исследования стенок полости матки, при наличии у женщины тяжелых заболеваний внутренних органов, глубоких разрывов влагалища и промежности;
• неудовлетворительное состояние плода: рождение плода в состоянии асфиксии, резус-конфликт, родовые травмы, пороки развития и другие состояния, требующие постоянного наблюдения за ребенком специально обученного медицинского персонала.

Во время нахождения родильницы в послеродовом отделении наблюдение за ней осуществляют палатный врач и акушерка. Ежедневно проводятся обходы (обычно в утренние часы). Во время обхода врач интересуется самочувствием женщины, измеряет артериальное давление, определяет пульс, обращает внимание на цвет кожи и слизистых, обращает внимание на трещины сосков.

Затем врач прощупывает живот, определяет высоту стояния дна матки, наличие болезненности при прощупывании матки, оценивает вид и количество выделений из матки (лохий), осматривает наружные половые органы, промежность. Спрашивает у женщины, был ли у нее стул, регулярно ли она мочится, не испытывает ли она неприятных ощущений во время мочеиспускания и опорожнения кишечника. Он оценивает состояние швов на промежности, дает рекомендации по вскармливанию, уходу за сосками, швами на промежности. При необходимости назначает спазмолитики. Два раза в день измеряется температура тела родильницы, трижды в день производится обработка швов на промежности (растворами йода, бриллиантового зеленого, перманганата калия).

Обязательным условием для нормального заживания швов на промежности является отсутствие давления и растяжения тканей промежности, т.е. женщинам со швами на промежности в течение 2 недель нельзя сидеть. Кормить ребенка в таких случаях рекомендуется в положении лежа, принимать пищу стоя. В течение первых суток после родов при наличии швов или отека на промежности рекомендуется прикладывать к ней холод на 15 мин через каждые 30 мин.

При наличии швов на промежности женщине рекомендуется придерживаться определенной диеты: исключить из рациона мучные продукты (хлебобулочные изделия, макароны, кондитерские изделия), есть легкоусвояемую пищу. Кроме того, ей необходимо побольше двигаться, делать самомассаж живота, побольше лежать на животе. На четвертые сутки после родов при наличии швов на промежности родильнице делают очистительную клизму, на пятые сутки снимают швы из нерассасывающегося материала.

Иногда у женщин в течение 1-2 недель (особенно после первых родов) отмечаются ноющие, распирающие, давящие боли в промежности даже при отсутствии разрывов и швов. Их появление связано с растяжением, отеком, микроразрывами мягких тканей родовых путей. Специального лечения в этом случае не требуется, через 1-2 недели ткани восстановят нормальную структуру и боли исчезнут сами собой.

Важной характеристикой течения послеродового периода является характер выделений из матки (лохий). Начиная с седьмых суток количество слизи увеличивается, а содержание крови уменьшается. К десятым суткам лохии становятся светлыми, прозрачными, жидкими, без крови. Их количество должно быть небольшим, постоянно уменьшающимся.

Количество выделений из матки увеличивается:

• во время кормления грудью (так как в это время происходит выделение гормонов, усиливающих сокращение матки);
• после вставания с постели (так как во время нахождения в горизонтальном положении лохии скапливаются в матке и влагалище, а после подъема под действием силы тяжести выливаются наружу).

Лохии не должны иметь неприятного запаха. К 6-й неделе послеродового периода их выделение должно прекратиться.

При нормальном течении послеродового периода, грудном вскармливании младенца, отсутствии инфекции послеродовая матка нормально сокращается, быстро возвращается к дородовому состоянию, происходит быстрое заживление плацентарной площадки. В норме высота стояния дна матки должна уменьшаться ежедневно на 2 см. При нарушении процессов сокращения матки назначаются сокращающие матку препараты (окситоцин, растительные препараты, физиотерапевтическое лечение).

На третьи сутки после родов начинает прибывать молоко, это сопровождается нагрубанием молочных желез. Врач объяснит родильнице, как правильно его сцеживать, ухаживать за молочными железами, какой режим питания и употребления жидкости надо соблюдать, чтобы количество молока не уменьшилось, а нагрубание молочных желез прекратилось. В некоторых случаях назначаются физиотерапевтические процедуры. При появлении трещин сосков после каждого кормления надо обмывать грудь прохладной водой, высушивать ее на воздухе, не вытирая, после чего обрабатывать одной из мазей, ускоряющих заживление кожи соска (например, жидким витамином А, декспантенолом).

Обязательным условием для нормального течения послеродового периода и своевременной выписки домой является соблюдение правил личной гигиены и требований родильного дома по санитарно-эпидемическому режиму. Родильница должна ежедневно принимать душ, менять нательное белье, регулярно менять гигиенические прокладки (не реже 4 раз в сутки), после каждого посещения туалета (мочеиспускания или дефекации) производить туалет нар уж гых половых органов теплой водой с мылом, регулярно мыть руки и молочные железы с мылом. Каждые 3 дня производится смена постельного белья (при необходимости - чаще). Класть ребенка на кровать матери можно только на специальную стерильную пеленку. Перед кормлением, пеленанием и любым другим контактом с ребенком мать должна снять халат (в котором она ходит по общему коридору, на манипуляции, в туалет), вымыть руки с мылом, надеть косынку, в некоторых родильных домах требуют ношения масок.

При удовлетворительном состоянии ребенка и матери кормление в послеродовом отделении производится 6 раз в сутки (при совместном пребывании матери и новорожденного в палате рекомендуется кормить малыша по первому требованию). Для отдыха и восстановления сил родильнице необходим полноценный ночной сон (не менее 6 ч) и дневной отдых (в течение 2 ч). В течение нескольких дней женщина и ребенок приспосабливаются к такому режиму.

Начиная со вторых суток после родов родильницам рекомендуется выполнять специальную гимнастику, ускоряющую восстановление организма поле родов. Эти упражнения укрепляют мышцы- тазового дна, спины, восстанавливают упругость передней брюшной стенки, нормализуют кровообращение в тазу и нижних конечностях, способствуют нормализации функции мочевого пузыря и кишечника

При совместном пребывании матери и ребенка в послеродовом отделении, помимо ежедневного обхода врача-акушера, проводится обход детского врача и детской медсестры. Они производят обработку остатка пуповины, кожи, слизистых оболочек ребенка, обучают мать правилам ухода за новорожденным, назначают докорм при недостаточном количестве у матери грудного молока.

Во время пребывания женщины в послеродовом отделении делаются общие анализы крови, мочи, исследуются мазки из влагалища. При наличии отклонений в анализах родильнице назначается корригирующая терапия (назначаются железосодержащие, антибактериальные препараты, санация влагалища).

При удовлетворительном состоянии женщины и новорожденного, нормальных результатах исследований, нормальном течении послеродового периода, отсутствии осложнений на пятые сутки после консервативных родов производится выписка женщины и ребенка из родильного дома.

Ранний послеродовой период заканчивается через 14 дней после родов.

Затем, до истечения шестой недели, следует поздний послеродовой период, в течение которого:

• матка восстанавливается настолько, что полностью помещается под симфизом и уже не прощупывается через брюшную стенку,
• налаживается грудное вскармливание,
• завершается послеродовая гормональная перестройка,
• мать и ребенок хорошо осваиваются в домашней обстановке и
• начинается упорядоченная семейная жизнь.

В это время вы также можете рассчитывать на оплачиваемую больничными кассами помощь акушерки во всех вопросах, связанных с ребенком или грудным вскармливанием. Решение проблем, возникающих при искусственном питании, тоже входит в круг задач акушерки. А такие темы, как прикорм или отнятие от груди, вы можете обсуждать с ней и по окончании послеродового периода.

По-прежнему старайтесь больше отдыхать, несмотря на то, что на горизонте уже маячат какие-то неотложные дела. Даже при том, что кормление грудью не вызывает у вас никаких затруднений, пережитый стресс может привести к застою молока или маститу, а также к сильному, продолжительному плачу ребенка, способному сделать несчастными как родителей, так и его самого. Поэтому пусть на ваше настроение в течение дня накладывают отпечаток, скорее, расслабляющие, спокойные дневные прогулки, чем заботы о предстоящих делах.

Но два важных события вы не должны пропустить ни в коем случае: третий профилактический осмотр у педиатра между четвертой и шестой неделей жизни малыша и свой заключительный осмотр у гинеколога.

Пора заняться собой!

Восстановительный курс лучше начинать между четвертой и шестой неделями после родов, а в случае кесарева сечения - между шестой и восьмой. Комплексы гимнастических упражнений, укрепляющих тазовое дно и мышцы живота, предлагают не только акушерки и специалисты по лечебной физкультуре. Многие фитнес-клубы, курсы йоги и центры развития семьи, дополняют свои программы спортивными занятиями для молодых матерей. В некоторых местах разрешается приносить с собой ребенка. Пока мамы занимаются гимнастикой, за их детьми присматривает специальная няня.

Последний контрольный осмотр у гинеколога

Заключительный осмотр у гинеколога нужно пройти в любом случае. Врач проверит, полностью ли восстановилась матка, зажили ли швы, наложенные на родовые повреждения, и в порядке ли у вас показатели крови и мочи. Кроме того, он возьмет мазок из влагалища для профилактики рака. Если роды прошли не так, как вам хотелось, здесь вы получаете возможность еще раз обсудить медицинские аспекты и прояснить некоторые вопросы. Расскажите врачу о проблемах с грудным вскармливанием, если таковые возникли. Может быть, он даст вам адрес группы поддержки или поможет установить контакт с консультантом в этой области. Если нет, поищите помощь через Интернет.

Предохранение

Также вы можете проконсультироваться у врача и относительно подходящих способов предохранения. Это относится и к кормящим матерям, несмотря на то, что менструации у них начнутся только примерно через 30 недель. Однако наступление новой беременности возможно в любой момент - хотя менструации и отсутствуют, но овуляцию исключать нельзя. У женщин, которые не кормят грудью, первые месячные приходят уже через шесть недель после родов. Даже если вы хотите иметь много детей, вашему организму после беременности и родов требуется несколько месяцев отдыха, чтобы обрести свою прежнюю форму. Обсудите с врачом, какой способ предохранения был бы для вас наиболее благоприятным. Таблетки, например, совершенно не годятся для кормящей матери, поскольку гормоны попадают в грудное молоко. Хотя иногда возможен прием таблеток, содержащих чистый гестаген. Диафрагма или спираль - это более надежная альтернатива.

Секс после родов

Однозначных предписаний относительно того, сколько времени после родов нужно воздерживаться от секса, не существует. Если все наложенные швы благополучно зажили и лохии уже не создают препятствий, то сексу ничто не мешает. Правда, кормящие женщины могут ощущать некоторый временный дискомфорт: из-за действия гормонов пролактина и окситоцина влагалище часто становится сухим. Помогают специальные смазки, продающиеся в аптеках. Чтобы сквозь все еще расширенную шейку в матку не проникали бактерии, необходима особенно тщательная гигиена. Это касается и вас, и вашего партнера. Защититься от инфекции и предохраниться от новой беременности помогут презервативы.

Первое посещение детской поликлиники: хорошо ли развивается ребенок?

Между четвертой и шестой неделями должен состояться первый плановый прием у детского врача. Во время этого осмотра основное внимание уделяется развитию органов чувств: может ли ребенок фиксировать глазами предметы, демонстрирует ли он реакцию испуга в ответ на громкие шумы (например, когда игрушка падает на пол)? Кроме того, ребенка снова измеряют и взвешивают, чтобы посмотреть, хорошо ли он прибавляет в весе. Врач проверяет, может ли малыш в положении на животе ненадолго отрывать голову от опоры и нормально ли двигаются ножки. Дополнительно делаются УЗИ тазобедренного сустава, проводится вакцинация. Если ребенок после прививки сильно расплачется, вы можете ненадолго приложить его к груди прямо в приемной у врача и таким образом успокоить.

Вы должны убедиться, что на момент прививки ваш малыш совершенно здоров, иначе ему будет трудно справиться с введенными микроорганизмами. При простуде или несколько повышенной температуре лучше перенести вакцинацию на более поздний срок. После прививки внимательно наблюдайте за ребенком в течение двух суток, тогда вы быстро заметите нежелательные побочные реакции малыша на введенную вакцину.

Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период – ближайшие 2 часа после родоразрешения; поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.

В течение периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.

Инволюция половых органов

Матка. В послеродовом периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субъинвалюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обуславливая тем самым распространение инфекционного процесса.

В первые дни лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становиться буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми, наконец с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.

У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.

У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, факторы нейтрализирующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока (белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины) действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередкоотмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности:в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Ведение послеродового периода

Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс и измерить температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей. Под таз родильницы поставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.

Ежедневно за родильницей наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление. Особое внимание обращает на молочные железы; определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания. Производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненными; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением, имеет своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, а также правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят обработку их в перевязочной.

Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах.

Проблемы родильницы. Первые трое суток родильницу беспокоят периодические боли внизу живота (послеродовые схватки), лактастаз (нагрубание молочных желез), задержка мочеиспускания и кровянистые выделения из половых органах.

Болевой синдром выражен у многорожавших женщин и у женщин в момент кормления грудью.

Лактостаз – нагрубание молочных желез. Лечению подлежит только выраженный патологический лактастаз: сцеживание молочных желез, уменьшение объёма жидкости принимаемый родильницей и лекарственные препараты, назначенные врачом.

Задержка мочеиспускания обычно наблюдается у родильниц перенесших осложнения в родах. У родильницы отсутствует позывы к мочеиспусканию, которые объясняются тем, что во время родов сфинктер мочевого пузыря длительное время прижимается головкой к костям таза. Моча скапливается в мочевом пузыре иногда до большого количества (3-х и более литров). Возможен и второй вариант, когда у родильницы учащается мочеиспускание, но количество выделяемой мочи незначительно. Остаток мочи также скапливается в мочевом пузыре.

Кровянистые выделения из половых путей - физиологический процесс, но кровь и остатки слизистой оболочки являются питательной средой для микроорганизма. Необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности в родильном стационаре.

Если во время беременности соски молочных желез не были подготовлены к родам или ребенок неправильно был приложен к груди, то может сформироваться трещины сосков.

Потенциальные проблемы:

Кровотечение

Послеродовые септические заболевания

Гипогалактия

Первое прикладывание ребёнка к груди должно осуществляться в первые 30 мин. после рождения, если нет противопоказаний. Некоторые акушеры практически прикладывают ребенка к груди до рассечения пуповины.

Кормление ребёнка осуществляется по первому требованию, и чем чаще мать будет прикладывать ребёнка к груди, тем дольше будет осуществляться кормление.

Спать ребёнку рядом с матерью в одной комнате.

При грудном вскармливании давать ребёнку воду, глюкозу не рекомендуется.

Если нет лактостаза, то сцеживание молочных желез после кормления не рекомендуется. Это объясняется тем, что в молочной железе вырабатывается столько молока, сколько необходимо для питания ребенка.

ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж

им. З.И. Маресевой»

Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций

Учебно-медицинское пособие

Вольск 2014

Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методиче­ское пособие.

Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинеколо­гия" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.

Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.

ГАОУ СПО «ВМК 2014г

Акушерство

1. 
   Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4
2. 
   Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4
3. 
   Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6
4. 
   Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6
5. 
   Приемы Леопольда………………………………………………………………………8
6. 
   Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10
7. 
   Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11
8. 
   Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12
9. 
   Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12
10. 
    Санобработка роженицы………………………………………………………………..13
11. 
    Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13
12. 
    Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14
13. 
    Способы наружного выделения последа………………………………………………16
14. 
    Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18
15. 
    Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20
16. 
    Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20
17. 
    Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21
18. 
    Определение отеков……………………………………………………………………..22
19. 
    Определение белка в моче………………………………………………………………22
20. 
    Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23
21. 
    Уход за швами в области промежности………………………………………………..23

22. Уход за родильницей после кесарева сечения…………………………………………23

Гинекология

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25

2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26

3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28

1.Встать справа от женщины лицом к лицу.

2.Положить ладони обеих рук на дно матки.

3.Определить высоту стояния дна матки, круп­ную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.

4.Переместить обе руки на боковые поверхности мат­ки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.

5.Определить положение, позицию и вид плода.

6.Расположить правую руку в надлобковой час­ти так, чтобы большой палец обхватывал предле­жащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны

7.Определить предлежащую часть плода, ее под­вижность и отношение ко входу в малый таз

8.Повернуться лицом к ногам женщины.

9.Расположить ладони обеих рук в области ниж­него сегмента матки на предлежащей части плода.

10.Обхватить концами пальцев рук предлежа­щую часть плода.

11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

1. 
   Выслушивание сердцебиения плода.

1.Беременная лежит на спине на кушетке.

2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводит­ся после приемов Леопольда.

3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.

4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.

5.Оценить количество ударов, ясность, ритмич­ность сердцебиения.

6.Зафиксировать результат.

7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.

Показания:

• 
  зафиксировать срок беременности при первой явке;
• 
  способствовать социальной защите беременной;
• 
  выявить критические сроки при патологии беременности;
• 
  своевременно выдать дородовый декретный отпуск;
• 
  диагностировать перенашивание.

Определение срока беременности

Осуществляется:

1. 
   по дате последней менструации - выявить первый день последней менструа­ции, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;
2. 
   по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое шевеле­ние на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;
3. 
   по объективным данным:

а) определение размера матки при бимануальном исследовании во время пер­
вой явки в женскую консультацию;

б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сро­ках беременности;

в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.

Определение предполагаемого срока родов

Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.

8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:

Определить срок беременности;

Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

Определить соответствие между размерами таза и головки плода.

Алгоритм действий:

1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;

2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

По формулам:

а) (окружность живота) х (высота дна матки);

б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;

По результатам УЗИ.

9. Техника измерения АД, подсчет PS и схваток у роженицы.
Техника измерения артериального давления

Показания:

• 
  определение величины систолического и диастолического давления;
• 
  фиксация исходного АД;
• 
  определение разницы АД на левой и правой руке;
• 
  выявление повышенного АД в родах;
• 
  определение пульсового давления.

Алгоритм действий:

1. 
   измерение проводить на обеих руках;
2. 
   наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра определить АД.

Оценка величины артериального давления проводится с учетом исходной циф­ры, полученной при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках бере­менности; разницы величин на обеих руках (более 10 мм.рт.ст. - признак прегестоза); величины диастолического давления, пульсовой волны и среднего артериально­го давления.

Подсчет пульса

Показания:

• 
  определить состояние сердечной деятельности роженицы;
• 
  выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.

Алгоритм действий:

1. 
   три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность предплечья в области лучезапястного сустава;
2. 
   прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность, ясность и силу сердечных сокращений.

В родах допускается небольшое учащение, так как роды - это стресс для орга­низма роженицы, но ритм, полнота должны быть в норме.

Определение длительности схватки и паузы

Показания:

• 
  осуществить контроль за родовой деятельностью;
• 
  своевременно выявить аномалию родовой деятельности.

Алгоритм действий:

1. 
   акушерке сесть рядом с роженицей;
2. 
   руку положить на дно матки;
3. 
   ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по секундомеру начало схватки;
4. 
   ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание схватки и начало паузы.

В начале периода раскрытия схватки длятся по 15-20 секунд через 10-15 минут; в конце периода раскрытия схватки длятся по 45-60 секунд через 2-3 минуты. Можно подсчитать схватки путем записывания сокращений стенки матки гисторографом.
10. Санобработка роженицы.
1) Обрезать ногти

2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине

3) Поставить очистительную клизму

4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в

течение 30-40 мин.)

5) Надеть стерильное белье

6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание :

Первый период родов.

Клизма противопоказана:

• 
  в периоде изгнания;
• 
  при кровотечении из половых путей;
• 
  при тяжелом состоянии роженицы.

Оснащение : кружка Эсмарха, кипяченая вода (1-1,5 литра) комнатной темпера­туры, стерильный наконечник.

Алгоритм действий:

1. 
   кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы

на 1-1,5 м.;

1. 
   заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть, наконечник смазать вазелиновым маслом;
2. 
   роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;
3. 
   левой рукой развести ягодичные складки;
4. 
   через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по на­правлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;
5. 
   зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные движения;
6. 
   после вливания воды зажим закрыть;
7. 
   наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез. раствором;

9) попросить роженицу удерживать воду в течение 10-15 мин.
12. Признаки отделения плаценты.

13. Способы наружного выделения последа.
Показание:

Ущемление последа;

Кровотечение в последовом периоде.

Прием Абуладзе

Алгоритм действий:

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;

3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роже­ница потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

Прием Геншера

Алгоритм действий:

1. 
   
2. 
   матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;
3. 
   встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;
4. 
   кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных углов ;
5. 
   оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может родиться;
6. 
   при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую опера­цию «Ручное удаление последа».

Прием Креде-Лазаревича

Алгоритм действий:

1) провести катетеризацию мочевого пузыря;

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;

4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.

14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель : нарушение самостоятельного отделения плаценты.

Алгоритм действий:

1. 
   освободить мочевой пузырь;
2. 
   наружные половые органы обработать раство­ром антисептика;
3. 
   дать наркоз ингаляционный или внутривенный;
4. 
   левой рукой развести половую щель;
5. 
   конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отеч­ный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;
6. 
   далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная ру­ка помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.

1. 
   после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;
2. 
   правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключени­ем плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;
3. 
   после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Ро­дильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.

15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:

1. 
   после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови;
2. 
   следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из половых путей;
3. 
   следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера);
4. 
   при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками;
5. 
   родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе или на ладонях акушерки материнской поверхно­стью вверх. Осмотреть все дольки, края пла­центы и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а пло­довой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;
6. 
   кровь, скопившуюся в лотке слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах. Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на дан­ную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;
7. 
   допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови , когда наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы (слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных покровов и т.д.). Быстро подклю­чаются компенсаторные механизмы организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:

• 
  0,5% от массы здоровой родильницы;
• 
  0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой системы, гестозах, анемиях и т.д.

16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:

• 
  
• 
  нарушение отделения плаценты;
• 
  ущемление последа.

Алгоритм действий:

1. 
   провести катетеризацию мочевого пузыря;
2. 
   осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью ис­ключения разрывов;
3. 
   при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение после­дового периода и наложить швы;
4. 
   при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения плацен­ты для определения отделения плаценты от стенок матки;
5. 
   при положительных признаках отделения плаценты применить наружные приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера), а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение последа»;
6. 
   при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую опера­цию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений :

• 
  травмы мягких тканей родовых путей;
• 
  задержка элементов плодного яйца в полости матки;
• 
  гипотония-атония матки;
• 
  коагулопатия.

Травмы мягких тканей родовых путей

Алгоритм действий:

1. 
   провести катетеризацию мочевого пузыря;
2. 
   осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);
3. 
   при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.

Задержка элементов плодного яйца в полости матки

Алгоритм действий:

1. 
   при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на целост­ность плацентарной ткани и оболочек;
2. 
   при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из по­лости матки.

Гипотония-атония матки

Алгоритм действий:

1. 
   провести наружный массаж матки;
2. 
   положить холод на низ живота,
3. 
   ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин, окситоцин);
4. 
   при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и ком­бинированный наружно-внутренний массаж»;
5. 
   в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;
6. 
   при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к операции «Лапоротомия»;
7. 
   параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:

• 
  наложить зажимы на боковые своды влагалища,
• 
  наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,
• 
  наложить швы на шейку матки по Лосицкой,
• 
  применить электростимулятор,
• 
  прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,
• 
  проводить инфузионную терапию.

8) операция «Лапоротомия» завершается:

• 
  перевязкой магистральных сосудов матки,

- ампутация матки

Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).

Коагулопатия

Алгоритм действий:

1) перелить внутривенно:

• 
  свежезамороженную плазму не менее 1 л.;
• 
  6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;
• 
  фибриноген (или криогфеципитант);
• 
  тромбоцитарную-эритроцитарную массу;
• 
  10% раствор хлористого кальция;
• 
  1% раствор викасола;

2) при отсутствии результата выполняется лапоротомия, завершающаяся удалением матки.
18. Определение отеков.

а) На голенях

1. 
   Усадить или уложить беременную.
2. 
   Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости (при этом ноги долж­ны быть обнажены).
3. 
   Оценить результат.

б) По окружности голеностопного сустава

1. 
   "Усадить или уложить беременную.
2. 
   Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.
3. 
   Зафиксировать результат.

19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.

Показание : выявить наличие белка в моче.

Методы:

• 
  Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и добавля­ют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка появляется осадок белого цвета.
• 
  Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.
• 
  Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель : предупреждение повторения приступа.

Алгоритм действий:

1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;

1. 
   освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпа­теля или рукоятки ложки;
2. 
   аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;
3. 
   при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких;
4. 
   при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый мас­саж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой реанимации;
5. 
   для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5% раство­ра седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;
6. 
   начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);
7. 
   развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево сечение".

21. Уход за швами в области промежности.
Цель:

• 
  исключение инфицирования швов;
• 
  способствование лучшему заживлению швов.

Оснащение : пинцеты, корнцанги, ватные шарики, 5% раствор перманганата ка­лия, раствор фурацилина.

Алгоритм действий:

1. 
   уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести;
2. 
   наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз раство­ром антисептика;
3. 
   просушить марлевыми стерильными салфетками;
4. 
   обработать швы 5% раствором перманганата калия.

22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель: своевременное выявление послеоперационных осложнений.

Алгоритм действий:

1. 
   следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота, аспирация рвот­ными массами и как следствие удушье;
2. 
   следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно соскальзыва­ние лигатуры с сосудов в глубине операционной раны ;
3. 
   следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);
4. 
   режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3 сутки);
5. 
   следить:

за диетой:

• 
  в 1 -е сутки - только питье;
• 
  2 сутки - бульон;
• 
  3 сутки - каша, творог;
• 
  4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;
• 
  5-6 сутки - общий стол;

• 
  за функцией мочевого пузыря,
• 
  за функцией кишечника:

• 
  на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;
• 
  на 5-6 сутки - очистительную клизму;

за состоянием раны:

• 
  контрольная перевязка на 3 сутки,
• 
  на 7 сутки - снимают через шов,

- на 9 сутки снимают все швы.

Гинекология

1. 
   Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.

Показания:

• 
  оценка состояния наружных половых органов;
• 
  выявление имеющейся патологии.

Алгоритм действий:

1. 
   
2. 
   больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения мочевого пузыря;
3. 
   надеть стерильные перчатки;
4. 
   осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:

• 
  степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);

• 
  развитие малых и больших половых губ;

• 
  состояние промежности (высокая, низкая, корыто­образная);
• 
  наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определить, нет ли опуще­ния или выпадения стенок влагалища и матки.

1. 
   осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондило­мы, выделения крови, гноя или слизи из пря­мой кишки).
2. 
   раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влага­лище учитывая при этом:

а) окраску,

б) характер секрета,

в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,

г) форму девственной плевы или ее остатков.

1. 
   Исследование при помощи зеркал.

Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско

Показания:

• 
  исследование шейки матки и стенок влагалища;
• 
  взятие мазков.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   
5. 
   правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища;
6. 
   зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;
7. 
   раскрыть створки и осмотреть шейку матки;
8. 
   извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;
9. 
   зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором .

Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами

Показания :

• 
  осмотр шейки матки;
• 
  взятие мазков;
• 
  удаление, введение ВМС;
• 
  оперативные вмешательства.

Противопоказание : менструация.

Оснащение: ложкообразные зеркала; подъ­емник.

Алгоритм действий

1. 
   надеть перчатки;
2. 
   левой рукой раздвинуть малые половые губы;
3. 
   правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади про­межность до заднего свода;
4. 
   левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;
5. 
   обнажить шейку матки;
6. 
   извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;
7. 
   зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Методика бимануального исследования.

Показания:

Профилактические осмотры;

Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;

Обследование гинекологических больных.

Противопоказания: менструация, девственность.

Алгоритм выполнения:

1. 
   попросить женщину освободить мочевой пузырь;
2. 
   постелить подкладную клеенку;
3. 
   уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец под­ложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
4. 
   наружные половые органы обрабаты­вать только при значительном загряз­нении их кровью или выделениями;

1. 
   надеть стерильные перчатки;
2. 
   указательным и большим пальцами левой руки развести большие и ма­лые половые губы;
3. 
   осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;
4. 
   указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой

палец отвести кверху;

1. 
   введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состоя­ние наружного зева (закрытый, открытый);
2. 
   затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;
3. 
   пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму, величину,

консистенцию матки;

12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в бо­ковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;

13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и изме­рить диагональную коньюгату;

14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.

1. 
   Методика взятия мазка на степень чистоты.

Показания:

• 
  обследование перед влагалищными операциями;
• 
  воспалительные заболевания половых органов;
• 
  обследование беременных.

Оснашение: зеркало Куско, ложка Фолькмана, предметное стекло.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   левой рукой раздвинуть малые половые губы;
5. 
   во влагалище ввести зеркало;
6. 
   ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на пред­метное стекло мазок;
7. 
   инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи)

Показания:

• 
  диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;
• 
  обследование беременных и гинекологических больных.

Оснащение : зеркало Куско, ложечка Фолькмана, перчатки,

предметное стекло.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить обработанную подкладную клеенку;
2. 
   женщину уложить на гинекологическое кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   
5. 
   правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середи­ны влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сво­дов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;
6. 
   одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;
7. 
   извлечь зеркало;
8. 
   указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;
9. 
   первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком , затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стек­ло мазок в виде латинской буквы «U»;
10. 
    третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;
11. 
    четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;
12. 
    инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором .

1. 
   Методика взятия мазка на онкоцитологию .

Показания:

• 
  диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов;
• 
  профилактические осмотры.

Оснащение : зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана,

предметное стекло.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;
5. 
   правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до сере­дины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и ста­новится доступной для осмотра;
6. 
   одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в виде гори­зонтальной линии;
7. 
   другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;
8. 
   выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О., воз­раст, адрес, клинический предварительный диагноз;
9. 
   инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Подготовка инструментов и техника зондирования.

Показания:

• 
  определение рельефа внутренней поверхности матки;
• 
  измерение длины матки;
• 
  определение положения матки;
• 
  подозрение на наличие опухоли в полости матки;
• 
  подозрение на аномалии в строении матки;
• 
  определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;
• 
  перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.

Противопоказания:

• 
  острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;
• 
  установленная и предполагаемая беременность.

Оснащение : ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить стерильную пеленку;
2. 
   уложить больную на кресло;
3. 
   обработать наружные половые органы раствором антисептика;
4. 
   надеть стерильные перчатки;
5. 
   левой рукой развести малые половые губы;
6. 
   во влагалище ввести ложкооб­разные зеркала;
7. 
   шейку захватить пулевыми щипцами;
8. 
   зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.

Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки. Инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Подготовка инструментов и техника пункции.

Показания :

• 
  диагностика внутрибрюшного кровотече­ния;
• 
  подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.

Оснащение :

• 
  ложкообразные зеркала,
• 
  корнцанг,
• 
  пулевые щипцы,
• 
  шприц с длинной иглой,
• 
  70% спирт,
• 
  5% спиртовый раствор йода,
• 
  ватные шарики, перчатки.

Алгоритм действий:

1. 
   
2. 
   
3. 
   под ягодицы подложить стерильную пеленку;
4. 
   надеть перчатки;
5. 
   
6. 
   
7. 
   с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;
8. 
   пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;
9. 
   строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;
10. 
    при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;
11. 
    инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Набор инструментов и техника диагностического

выскабливания полости матки.

Показания :

• 
  диагностика злокачественной опухоли тела матки;
• 
  задержка элементов плодного яйца;
• 
  туберкулез эндометрия;
• 
  внематочная беременность;
• 
  климактерические кровотечения;
• 
  кровотечения неясной этиологии.

Противопоказания :

• 
  острая инфекция в организме;
• 
  повышение температуры.

Материальное оснащение : ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, перчатки, 70% этиловый спирт, 5% спиртовый раствор йода.

Алгоритм действий:

1. 
   уложить больную на гинекологическое кресло;
2. 
   тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхно­сти бедер раствором антисептика;
3. 
   
4. 
   надеть перчатки;
5. 
   применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота + кисло­род), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);
6. 
   влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее зерка­ло, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промеж­ность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), подни­мающее переднюю стенку влагалища;
7. 
   
8. 
   шейку матки захватить пулевыми щипцами;
9. 
   провести зондирование матки;
10. 
    расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до №10;
11. 
    кюреткой провести выскабливание полости матки;
12. 
    снять пулевые щипцы;
13. 
    шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;
14. 
    полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70% этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию, где необхо­димо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный кли­нический диагноз;
15. 
    

1. 
   Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.

Показания:

• 
  патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);
• 
  подозрительные в отношении злокачественности и лока­лизующиеся в области шейки матки.

Оснащение:

• 
  ложкообразные зеркала;
• 
  корнцанг;
• 
  пулевые щипцы;
• 
  скальпель;
• 
  иглодержатель;
• 
  иглы;
• 
  ножницы;
• 
  70% спирт;
• 
  5% спиртовой раствор йода;
• 
  шовный материал (специальные ножницы - конхотом);
• 
  перчатки.

Алгоритм действий:

1. 
   больную уложить на гинекологическое кресло;
2. 
   тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;
3. 
   под ягодицы постелить стерильную пеленку;
4. 
   надеть перчатки;
5. 
   во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стен­ке, слегка надавить на промежность;
6. 
   параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;
7. 
   обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода;
8. 
   на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом , чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи специальных щип­цов-кусачек - конхотомов);

1. 
   на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;
2. 
   вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, ад­рес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование;
3. 
   инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Техника влагалищного спринцевания.

Показания:

• 
  кольпиты;
• 
  патология шейки матки;
• 
  воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.

Противопоказания :

• 
  инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;
• 
  острые воспаления матки и придатков матки.

Оснащение : кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный рас­твор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить больную, под таз положить судно;
3. 
   заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;
4. 
   кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;
5. 
   надеть перчатки;
6. 
   сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести спринцевание;
7. 
   после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

1. 
   Техника влагалищных ванночек и тампонов.

Показания:

• 
  заболевания влагалища;
• 
  заболевания шейки матки.

Противопоказания:

• 
  острый кольпит;
• 
  менструация.

Оснащение : фурациллин 0,02%, колларгол 3%, протаргол 1%, синтомициновая эмульсия, рыбий жир, облепиховое масло.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
3. 
   надеть стерильные перчатки;
4. 
   указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые поло­вые губы;
5. 
   правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде , далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало зафиксировать;
6. 
   предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смо­ченным раствором натрия гидрокарбоната;
7. 
   налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора (колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить в таком коли­честве, чтобы шейка была полностью погружена;
8. 
   раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до кон­такта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;
9. 
   инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Доврачебная помощь больной при кровотечениях из

половых путей.

Причины:

• 
  задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;

• 
  дисфункция яичников;
• 
  прерывание маточной беременности;
• 
  прерывание внематочной беременности;
• 
  пузырный занос;
• 
  травмы половых органов;
• 
  распад злокачественного новообразования.

Алгоритм действий:

1. 
   уложить больную, успокоить;
2. 
   вызвать врача;
3. 
   головной конец опустить;
4. 
   на низ живота положить холод, груз;
5. 
   ввести кровоостанавливающие средства;
6. 
   ввести сокращающие средства;
7. 
   приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания по­лости матки.

После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей.

Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки.

Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев - с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000-1200 г.
Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует помнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

Ведение раннего послеродового периода:

Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней.

Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается.
Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость.

Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, справляется о самочувствии, измеряет АД, обращает внимание на цвет кожных покровов.

Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери.
Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения.

При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250-300 мл, или 0,5% от массы тела.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища - при помощи стерильных тампонов).
Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.

Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений.

Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов.

По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату). Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене, первые часы пребывания родильницы на послеродовом отделении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.

Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы:

Поздний послеродовый период начинается после окончания раннего послеродового периода и продолжается до 6- недель. Это то время, в течение которого происходит обратное развитие, или инволюция, половых органов. Инволюция происходит во всех органах, которые претерпели изменения о время беременности и в родах. Если женщина кормит ребенка своим молоком, то обратные изменения в молочных железах происходят после прекращения лактации, тогда же и восстановятся полностью фазы яичникового и маточного циклов и функции регулирующих их центров.

Матка день за днем уменьшается в размерах за счет сокращения стенок. Дно ее опускается в течение первых 10 дней ежедневно на 1-2 см (или на 1 поперечный палец). В первые сутки после родов дно матки может оставаться на уровне пупка ли опуститься на 1 поперечный палец ниже. На вторые сутки - на 2 поперечных пальца ниже, на третьи сутки - на 3 поперечных пальца. На 4-е сутки дно матки обычно располагается на середине расстояния между пупком и лобком. На 5- 6-е сутки - на 3 поперечных пальца выше лобка, а на 10-е сутки - скрывается за лобком.

За счет сокращения матки в первые сутки стенки ее утолщаются, передняя и задняя стенки сближаются, матка приобретает шарообразную форму, через 1 неделю масса матки уменьшается до 500-600 г, через недели - до 350 г, через 3 недели - до 200 г, к концу последового периода матка уменьшается почти до исходного уровня, и масса ее становится 60-70 г. Мышечные клетки, увеличенные во время беременности, постепенно сокращаются в размерах, исчезают дополнительные клетки, уменьшается сосу-истая сеть. Нервные структуры подвергаются постепенному спаду и утилизируются организмом родильницы.

При наполненном мочевом пузыре матка обычно располагается выше, поэтому для более объективной оценки нужно предложить родильнице опорожнить перед осмотром мочевой пузырь. Первые дни после родов из матки активно отходят выделения. За счет сокращения матки удаляются кровяные сгустки, обрывки децидуальной оболочки, кроме того, выделяется секрет с раневой поверхности. Очищение внутренней поверхности матки обеспечивается за счет фагоцитоза и деятельности протеолитических ферментов.

Послеродовые выделения называются лохии. В первые трое суток после родов лохии кровянистые и довольно обильные, на 4-7-й день они становятся менее обильными и размытыми и называются сукровищными, на 8- 10-й день они имеют сукровищно-серозный характер и довольно скудные. В последующие дни могут быть мажущие скудные темные выделения, но не должно быть ярко-кровянистых.

В области раневой поверхности слизистой матки происходят процессы регенерации. Медленнее всего регенерация происходит в области плацентарной площадки. На этот процесс уходит около 5-6 недель. В остальной части слизистой регенерация завершается уже к 11 -13-му дню после родов.

После фазы регенерации последовательно происходят остальные фазы маточного цикла, но их продолжительность может быть значительно дольше по времени. К концу послеродового периода слизистая матки полностью восстанавливается.

Через час после родов шейка еще может пропускать руку, через 12 ч - не более 2-3 пальцев, на 3-й день послеродового периода внутренний зев шейки матки с трудом пропускает кончик пальца. Полностью шейка матки формируется к концу 3-й недели.

Связки матки постепенно сокращаются и приобретают прежний вид вместе с уменьшением размеров матки. Уменьшается отечность труб, которые также занимают прежнее место. Влагалище и половая щель постепенно сокращаются. Мелкие трещинки после родов обычно эпителизируются к концу первой недели. Постепенно восстанавливаются мышцы тазового дна.

В яичниках после родов завершается регресс желтого тела, и вновь начинается процесс созревания фолликулов. Менструации могут наступить уже через 1 или 2 месяца после родов, но может быть лактационная аменорея. Первые месяцы после родов наблюдаются обычно ановуляторные циклы, на фоне естественного вскармливания овуляций может не быть, однако, у некоторых женщин беременность наступает даже на фоне аменореи, поэтому необходимо подобрать для женщины приемлемый метод контрацепции.
Обратные изменения происходят и с гемодинамикой, кроветворением, мочевыделительной, дыхательной системой, кожей, опорно-двигательным аппаратом, нервной и эндокринной системами, обменными процессами.

Несмотря на завершение инволюции, знаки бывших родов остаются на всю жизнь. Матка становится несколько больших размеров, шейка имеет не коническую, а цилиндрическую форму, наружный зев вместо точечной приобретает щелевидную форму, на брюшной стенке остаются следы растяжек, хотя они сокращаются в размерах и приобретают белесый цвет.

При недостаточной эластичности кожи и большом количестве растяжек кожа живота, и иногда груди, становится дряблой. Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности. Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4-го дня послеродового периода. Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина, или лютеотропного гормона, который вырабатывается в передней доле гипофиза (этот же гормон препятствует возобновлению месячных). Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани.

Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.