Механические и неврогенные причины развития контрактуры. Контрактуры суставов Смешанная контрактура

Контрактура (от латинского contracture - стягивание) - временное или постоянное ограничение движения в суставе, вследствие которого конечность не может полностью согнуться или разогнуться.

Контрактура может быть вызвана заболеваниями суставов, нервов, сосудов, мышц, а также нарушением эластичности кожи и сухожилий.

Возникновение контрактуры суставов

По механизму появления контрактуры делят на 3 группы: активные (неврогенные ), пассивные (структурные ) и комбинированные .

Пассивные контрактуры (или местные) отличаются тем, что подвижность сустава ограничена механическими препятствиями в самом суставе или в соседних тканях (коже, фасциях, сухожилиях, мышцах).

При активной контрактуре ни в самом суставе, ни в окружающих его тканях нет механических причин, ограничивающих движение. Зато имеется раздражение со стороны нервной системы, приводящее к длительному тоническому напряжению некоторых групп мышц. Нарушение мышечного равновесия приводит к тому, что суставы начинает «сводить».

Начальная активная контрактура нестойка и успешно корректируется: устранение неврологических нарушений способствует уменьшению ограничения подвижности или его полному исчезновению. При отсутствии же лечения и прогрессировании болезни контрактура становится стойкой, и в ней появляются компоненты пассивной формы. Лечение такой контрактуры занимает гораздо больший период времени.

В некоторых случаях встречаются комбинированные формы тугоподвижности суставов, в которых трудно найти первопричину заболевания.

Если своевременно не начать лечение контрактуры, заболевание может привести к ограничению подвижности и инвалидности. Тяжесть состояния и группу инвалидности определяют по степени тугоподвижности, числу пораженных суставов и общему ограничению двигательной активности.

Симптомы контрактуры

Основной признак всех видов заболевания - затруднение в сгибании и разгибании сустава.

Например, при контрактуре локтя человек не может пошевелить предплечьем, разогнуть и согнуть руку. При врожденной контрактуре суставов больная рука отстает в развитии.

Поражение колена характеризуется его деформацией, а также нарушением опорной функции, болью, отеком, укорочением ноги.

Виды заболевания

Помимо классификации на активные, пассивные и комбинированные контрактуры, встречается и множество других разделений:

• по ограничению движений - разгибательные, сгибательные, ротационные (ограничение в повороте и при совершении круговых движений), а также приводящие и отводящие;
• по времени появления патологии (приобретенные и врожденные);
• по функциональности - функционально невыгодные (работоспособность конечности не сохраняется) и выгодные (подвижность сустава ограничена, но работоспособность сохраняется).

Активные контрактуры представлены следующими видами:

• центральные неврогенные (церебральные и спинальные), церебральные возникают при поражение головного мозга, спинальные - при повреждении спинного мозга;
• периферические неврогенные - появляются при повреждении периферических нервов, чаще всего сопровождаются болью;
• психогенные - появляются при истерическом припадке, по окончании припадка исчезают.

Пассивные контрактуры состоят из следующих видов:

• миогенные (появляются в результате укорочения мышц при рефлекторном сокращении или воспалительном процессе);
• артрогенные (вследствие изменений в связочно-капсулярном аппарате сустава или суставных концах);
• дерматогенные (после образования рубцов на коже в результате ожогов или воспалительных заболеваний);
• тендогенные (вследствие укорочения сухожилий в результате образования спаек);
• иммобилизационные (вызванные длительным ограничением движений рук и ног);
• ишемические (появляются после переломов из-за ограничения кровоснабжения конечностей);
• десмогенные (в результате сморщивания фасций и связок при глубоких повреждениях или при хронических воспалительных процессах. Одна из самых распространенных разновидностей десмогенных контрактур - контрактура Дюпюитрена , о которой мы расскажем подробнее).

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена (или ладонный фиброматоз) - это фиброзное перерождение ладонного апоневроза, возникающее, по мнению медиков, вследствие генетической предрасположенности. Данная патология у мужчин встречается в 6-10 раз чаще, чем у женщин.

В большинстве случаев поражаются безымянный палец или мизинец на одной кисти, реже патологический процесс охватывает все пальцы на обеих кистях и стопах.

На поверхности ладони появляется небольшое уплотнение, похожее на узелок, который начинает постепенно увеличиваться в размере, возникают тяжи, сухожилие укорачивается. Это приводит к тому, что пораженные пальцы становится все сложнее сгибать и разгибать, со временем развивается неподвижность межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Кисть утрачивает свои функции, что становится причиной потери трудоспособности, навыков самообслуживания.

Классификация контрактуры Дюпюитрена

1 степень заболевания . Узел достигает размера около 1 см, при дотрагивании появляется некоторая болезненность. Пальцы сгибаются и разгибаются. Подвижность в суставах сохранена.

2 степень заболевания . Узел начинает перерождаться в рубец, который переходит на фалангу пораженного пальца. В пораженном суставе нарушается подвижность. Палец с контрактурой находится под углом к внутренней стороне ладони 30-90 градусов. Разгибание сустава нарушается.

3 степень контрактуры . Фиброзный тяж распространяется на весь палец, кожа образует складки. Резко ухудшается движение в суставах. В пястно-фаланговых суставах появляется контрактура, которая ведет к полному анкилозу.

4 степень заболевания . Возможно срастание нескольких пальцев в большой рубец. Пальцы собраны в кулак, который совершенно невозможно разогнуть. Полностью нарушается деятельность руки, что приводит к инвалидности пациента.

Причины контрактуры

В группе риска не только спортсмены и работники физического труда (грузчики), у которых повышен риск повреждения костей, мышц и суставов, но также и музыканты (скрипачи, пианисты), массажисты, так у них в результате длительного перенапряжения может развиться контрактура пальцев.

Также причинами тугоподвижности суставов могут стать дегенеративно-дистрофические и воспалительные поражения суставов, болезни и , заболевания спинного мозга, длительное нахождение конечности в гипсе и т.д.

Диагностика контрактуры

Первоначальная диагностика проводится на основании жалоб пациента и внешнего вида пораженной конечности.

Для определения степени тугоподвижности сустава применяются физикальные обследования с оценкой амплитуды движения во время разгибания и сгибания поврежденной части тела.

Один из основных методов диагностики - .

В зависимости от характера и вида патологии могут применяться и дополнительные методы исследования.

При неспецифическом или специфическом воспалении суставов перед лечением контрактуры необходимо пролечить основное заболевание у , фтизиатра или венеролога.

Для лечения контрактуры применяют комплекс мероприятий.

Если заболевание поддается коррекции, то назначается консервативная терапия, состоящая из лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических процедур.

Медикаментозное лечение направлено на снижение болевых ощущений и двигательной активности. В лечении спастической контрактуры применяются препараты, снижающие тонус мышц. Для этого применяется внутримышечное обкалывание воспаленного участка. Параллельно проводится противовоспалительная терапия суставов.

По назначению врача может проводиться лечебная гимнастика, призванная усилить кровообращение в пораженной области и улучшить обменные процессы.

При необходимости могут применяться вытяжения, этапные гипсовые повязки.

При лечении контрактуры Дюпюитрена на ранних стадиях проводится растяжение фасциального слоя и мышц с помощью ряда методик - специальных упражнений, фиксирующих повязок, физиотерапевтических процедур, гормонального лечения и анальгетиков.

При неэффективности консервативного лечения контрактур, а также в случаях фиксированной тугоподвижности суставов выполняется оперативное лечение.

Очень важно, чтобы лечением контрактуры занимались специалисты.

Клиника «МедикСити» -- это современная диагностика, включающая различные виды обследования ( , ) и комплексное лечение всех видов заболеваний суставов.

Мы можем предложить современные внутрисуставные инъекции хондропротекторов, хирургическое лечение и последующую реабилитацию, включающую физиотерапевтические и массажные процедуры.

Помогите здоровью своих суставов вместе с клиникой «МедикСити»!

(фиброматоз) ─ достаточно распространенное заболевание околосуставных тканей, сухожилий и поверхностей суставов, приводящее к сгибательной деформации с последующей утратой двигательных функций пораженной конечности. В зависимости от ее типа, степени поражения и локализации возможна частичная или полная утеря трудоспособности. Чаще всего этой болезни подвержены мужчины старше 45 лет.

Разновидности и причины контрактур

Классификация контрактур основывается на причинах их происхождения и последующем проявлении болезни.

1. По типу ограничения движений суставов:

сгибательная ─ препятствующая разгибанию;
разгибательная ─ ограничивающая сгибание;
ротационная ─ сдерживающая вращения в любую сторону;
приводящая и отводящая ─ мешающие выполнять перемещение вбок и обратно.

2. По генезису заболевания:

врожденные , являющиеся результатом патологии развития плода;
приобретенные , как последствия мелких травм или обширных повреждений, перенесенных заболеваний.

Врожденные, всегда стойкие контрактуры обусловлены недоразвитием сустава или определенной группы мышц (косолапость, кривошея и прочее).

Приобретенные обычно носят посттравматический или неврогенный характер, в зависимости от происхождения и местоположения подразделяясь на следующие виды.

Дерматогенные контрактуры образуются как последствия серьезных дефектов кожи в результате обширных, захватывающих околосуставную область ожогов, воспалительных процессов, ранений. Такие дефекты, как притягивание плеча к предплечью или туловищу, межпальцевое срастание появляются из-за вторичного натяжения кожи, стягивания ее келоидными рубцами.

Десмогенные развиваются при сморщивании после воспалений или механических повреждений фасций, связок и суставных сумок.

Миогенные могут возникнуть вследствие миозита острого или хронического, мышечной ишемии (ишемическая контрактура Фолькмана), при продолжительном сдавливании мышечной ткани ноги, руки.

Тендогенные связаны с воспалительным или травматическим изменением связок.

Артрогенные жесткие формируются при патологии суставов, их поверхностей и системы связок.

Неврогенные являются последствиями паралича при мозговых кровоизлияниях (инсульта), обусловленных некоторыми заболеваниями спинного мозга (в частности, при ДЦП) судорожными сгибаниями или разгибаниями конечностей.

Условно-рефлекторные контрактуры развиваются в ответ на компенсаторные реакции опорно-двигательной системы. Например, при разных по длине нижних конечностях наблюдается гиперлордоз позвоночника в поясничном отделе.

При отсутствии перемены положения руки или ноги длительное время, из-за необходимости зафиксировать кость после перелома, может возникнуть так называемый иммобилизационный фиброматоз . Воздействие вредных профессиональных факторов ─ хронических травм, функциональной нагрузки на одну и ту же часть тела ─ создает профессиональные контрактуры. С течением времени развивается комбинированная форма болезни, когда рубцовые изменения охватывают и мышцы, и связочно-капсулярный аппарат.

Точно определить основные причины, приводящие к развитию фиброматоза, современная медицинская практика пока не в состоянии. Считается что определенное влияние на появление контрактуры Дюпюитрена, поражающей кисти рук у кровных родственников, влияет наследственность. Люди, злоупотребляющие курением, алкоголем , страдающие сахарным диабетом и эпилепсией, также находятся в зоне риска.

Симптомы и диагностика болезни

Основным симптомом развития контрактуры является нарастающее ограничение подвижности сустава, все более заметная фиксация его в одном положении. Так, развитие контрактуры Дюпюитрена в I стадии проявляется образованием плотных узелков на ладони, затем затрудняется разгибание пораженных пальцев, далее происходит утолщение и укорочение связок кисти.

Если образование временных контрактур связано с резкими болевыми ощущениями, то развитие стойких видов заболевания происходит вначале малозаметно и безболезненно. Меньше тревожат больных появляющаяся малоподвижность сустава локтевого и плечевого, слабо влияющая на трудоспособность. Фиброматоз же коленного, голеностопного или тазобедренного сочленения серьезно ухудшает качество повседневной деятельности, он способен не только нарушить походку, но и сделать человека калекой.

Надо знать
Даже после удачно проведенного лечения контрактуры часто наблюдаются рецидивы данного заболевания. Согласно имеющейся медицинской статистике случаются они обычно через 5 лет, независимо от того, консервативные или хирургические методы при этом использовались. Надо быть готовым к возможному возврату болезни и тщательно отслеживать состояние мышц и суставов.

При отсутствии болезненных ощущений поводом обратиться за врачебной консультацией должно стать любое видоизменение формы, неестественность положения или ограничение подвижности какой-либо части тела (челюсти, колена, стопы, локтя и кисти руки, шеи). Для постановки диагноза необходим осмотр специалиста ─ хирурга или врача-ортопеда, проведение рентгенографии. Желательно выявить болезнь на ее первых стадиях, когда еще имеется возможность избавиться от нее окончательно, полностью восстановив нормальное функционирование мышц, связок, суставов.

Методы лечения

Контрактуры временные могут возникать при рефлекторном сокращении мышц для удерживания сустава в наименее болезненном для него положении. Обычно они не влияют кардинальным образом на его подвижность. После стихания боли рубцовые новообразования рассасываются сами при восстановлении кровообращения и двигательной активности. При долговременном сохранении вынужденного положения сустава фиброматоз способен переходить в комбинированную форму, которая тяжело поддается излечению.

Лечение стойких контрактур сложное, требует длительного и терпеливого исполнения всех предписаний лечащего врача. Бездеятельность и попытки в домашних условиях насильно выпрямлять или, наоборот, сгибать больной сустав, распрямлять стянутую мышцу руки или ноги приводят к расширению очага поражения, ускоренному развитию заболевания. В случае же полного отсутствия лечения больному может грозить полная утрата подвижности пораженных суставов (анкилозы).

Консервативное лечение всех типов контрактур заключается в проведении всевозможных процедур, позволяющих возобновить максимальную естественную амплитуду движения сустава, избавиться от болей, улучшить питание и тонус околосуставных мышц. В зависимости от причины развития, локализации рубцовых образований, степени повреждения тканей и возраста пациента назначается весь комплекс или отдельные лечебные процедуры из нижеследующего перечня:

Медикаментозная терапия с использованием анальгетиков, гормонов, НПВС;
проведение лечебных блокад ─ введение лекарственных препаратов в суставную полость или область узелка соединительной ткани на ладони при синдроме Дюпюитрена;
мануально-терапевтические манипуляции (суставные и мышечные техники);
физиотерапевтические методы (электрофорез, УВЧ);
лечебная гимнастика и массаж;
оперативное вмешательство.

Большая часть процедур направлена на устранение болезненности, отечности, уменьшения воспалительного процесса. Их цель ─ облегчить и ускорить процесс восстановления полноценного объема движений суставов. Для предупреждения деформаций и мобилизации слабо и средне пораженных фиброматозом мышц стараются зафиксировать сустав в его естественном положении путем тяг, наложением лубка или шины, с помощью специальных ортопедических аппаратов.

В стадии, когда рубцовое перерождение сухожилий приводит к значительным деформациям и лишению трудоспособности из-за потери подвижности конечности, применяется кардинальный способ лечения ─ хирургический. Для сдерживания развития контрактуры Дюпюитрена в степени образования подкожных узелков хирург может произвести игловую апонейротомию ─ удаление рубцовой ткани с помощью иглы. Своевременно произведенная операция позволяет вернуть все функции пальцев и кисти в целом.

При запущении болезни потребуется производить рассечение фиброзноизмененных сухожилий (тенотомия), мышц (фибротомия), капсулы (капсулотомия) и спаек (артролиз) сустава. В крайнем случае, применяется остеотомия ─ рассечение кости для коррекции ее формы с целью полного или хотя бы частичного восстановления функций деформированной конечности.

Профилактика приобретенных контрактур

Контрактура является как раз тем заболеванием, которое проще предотвратить, чем излечить. Учитывая, что она является осложнением большинства воспалительных и травматических заболеваний, необходимо своевременно и правильно проводить их лечение. Очень важно продолжать курс назначенных врачом лечебных процедур до окончательного выздоровления.

После длительного периода неподвижности или малоподвижности суставов и мышц из-за болевого синдрома, после переломов основным средством их реабилитации и профилактики фиброматоза будет лечебная гимнастика. Гимнастические упражнения, которые больной проводит сначала под наблюдением специалиста, а затем в домашних условиях самостоятельно, позволяют предотвратить развитие посттравматической контрактуры.

Минимизировать риск их образования зачастую способен и массаж. Его рекомендуют применять пластические хирурги во избежание стягивания мышц и кожи лица в местах расположения послеоперационных швов. Капсулярная контрактура, как наиболее распространенное осложнение после операций по коррекции формы и размера груди, также устраняется благодаря регулярному массажу.

Народные методы лечения

Домашние методы лечения контрактур используются на начальной стадии заболевания и в период послеоперационной реабилитации. В первую очередь, самостоятельно проводятся ежедневные упражнения, помогающие разработать травмированный и долго бездействующий сустав для устранения тугоподвижности. Строго и терпеливо выполняя назначенную врачом-ортопедом гимнастику и массаж, родители малышей могут успешно справиться с некоторыми видами врожденных контрактур. Важны такие занятия в домашних условиях и при ДЦП, и после перенесенного инсульта.

Упражнения будут наиболее эффективны после теплой ванны, горячего укутывания, грязевых припарок или аппликаций. Лечебное воздействие ванн можно усилить, добавив в воду ароматические масла или экстракты хвои, эвкалипта, березовых почек, брусники, чаги, солей Мертвого моря. Тепловые процедуры, проводимые за 15-20 минут до рекомендованного комплекса физкультуры, способствуют уменьшению мышечного спазма, облегчают болевые ощущения при растяжении рубцов и стянутых сухожилий.

Для восстановления полноценного питания тканей и кровообращения на пораженном фиброматозом участке тела пользуются простыми и проверенными народными средствами.

Лавровое масло из свежих плодов растения при наружном применении слегка усиливает кровообращение в тканях и, благодаря мазеподобной консистенции, одновременно используется для проведения массажа. Хорошо смягчает рубцы на коже.

Согревающая растирка на основе горького стручкового перца (8-10 штук), настоянного в течение 9 дней на смеси растительного масла и керосина (по 250 мл), улучшает кровоток.

Примочки из настойки корневища окопника лекарственного (1 ст. ложку сырья настоять 10 дней на 150 мл водки) рекомендуются для стимуляции суставного питания, усиливают кровообращение.

Самым простым и действенным способом активизации всех обменных процессов в конечностях является контрастный душ, ванночки. Попеременное обливание или опускание плечевого, лучезапястного, голеностопного, коленного и локтевого суставов сначала в горячую, а затем холодную воду значительно усиливают микроциркуляцию. Все перечисленные способы и народные средства на основе лекарственных растений должны быть предварительно одобрены лечащим врачом.

Для начала стоит понять, что контрактура сустава - это стойкое нарушение подвижности в определённом сочленении костей, возникшее в силу действия патогенных факторов. Такими воздействиями могут обладать травмы, нарушения иннервации мышечной ткани, психогенное влияние, иммобилизация конечностей, парализация вследствие разных заболеваний ЦНС и т.д. чаще всего встречаются посттравматические контрактуры суставов, которые необходимо своевременно разрабатывать, чтобы не допускать выраженных изменений в составе связочного и мышечного аппарата.

Причины развития контрактуры

Рассматривая причины развития контрактур суставов, можно разделить их все на две большие группы: активные и пассивные типы патологии. К первым можно отнести поражения, возникающие на фоне недостаточной иннервации мышечного волокна. Вроде как возможность совершения движения в полной амплитуде присутствует, но при этом человек не может его совершать по причине нарушения иннервации. Это присуще остеохондрозу с выраженным корешковым синдромом, различных компрессионным переломам позвоночника, нарушениям церебрального кровоснабжения (инсульт) и ДЦП у ребенка.

Вторая группа - пассивные контрактуры суставов, возникающие по причине присутствия механического препятствия для возможности совершения движений в полном объеме естественной амплитуды. Здесь причинами могут выступать разные травмы, чаще всего переломы и разрывы связочного аппарата, наложение иммобилизационных повязок, гипса, лангеток и т.д.

Пассивные контрактуры еще называют структурными, поскольку происходят изменения тканей. Их часто вызывают следующие факторы негативного влияния:

• заболевания мышц, включая дистонию, дистрофию и атрофию вследствие нарушения трофики;
• артрозы и артриты, нарушающие естественную подвижность и ведущие к фиброзному перерождению окружающей сухожильной и связочной ткани;
• рубцовые изменения после перенесенных травм и хирургических вмешательств в глубоких слоях эпидермиса, подкожном жировом слое, мышцах и их фасциях, связках и сухожилиях - ограничивают подвижность и создают дополнительные условия для образования контрактуры;
• трофические или ишемические - это условия, при которых нарушается кровоснабжение конечности и суставов, зачастую повреждается сразу несколько крупных сочленений костей, сопутствуют переломам и атеросклерозу;
• травматические и им мобилизационные факторы влияния обычно сопутствуют друг другу, поскольку гипсовую повязку накладывают после перелома, сильного вывиха или разрыва связочного аппарата, в ходе ношения возникают трофические изменения тканей и может развиваться стойкая контрактура.

Не стоит забывать про то, что существуют неврогенные причины развития контрактуры сустава. В эту группу относятся следующие заболевания и состояния:

• последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу в виде параличей и парезов нижних и верхних конечностей;
• черепно-мозговые травмы и воспалительные процессы, такие как энцефалит, менингит или арахноидит;
• повреждение спинного мозга, например, при секвестрировании грыжи диска;
• синдром «конского хвоста» при сильном разрушении пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• нарушения вегетативного иннервационного процесса на фоне корешкового синдрома (компрессия спинального нерва в отдельных точках его прохождения по путям иннервации).

Для эффективного лечения важно установить причины формирования контрактуры и полностью их устранить. Если у вас существуют проблемы подобного плана, то мы приглашаем вас на первичную бесплатную консультацию к опытному доктору. В ходе осмотра он установить причину и степень контрактуры и расскажет о том, как можно добиться полного восстановления подвижности сустава с помощью простых и безопасных методик мануальной терапии.

Классификация и степени контрактуры суставов

Начать классификацию контрактуры суставов следует с локализации. Это могут быть нарушения подвижности в сочленениях верхних или нижних конечностей. Чаще всего встречаются лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные патологии. Это связано с повышенным риском травматизма данных суставов.

1. 1-ая - незначительное затруднение при попытке совершения действия в полном объеме;
2. 2-ая - отклонение от нормальной амплитуды подвижности до 20 %;
3. 3-я - ограничение подвижности больше, чем на 50%;
4. 4-ая - полная неподвижность конечности в пораженном суставе.

Ну и еще один аспект классификации - подразделение по типу ограничения подвижности. Часто наблюдаются сгибательно-разгибательные констрактуры суставов, реже могут диагностироваться отводяще-приводящие, и совсем редко развиваются пронационно-супинационные поражения.

Посттравматическая стойкая контрактура сустава после перелома

Посттравматическая контрактура сустава является наиболее частой у пациентов всех возрастов. В нашей клинике мануальной терапии мы готовы оказывать помощь даже в самых запущенных случаях. Если у вас развивается стойкая контрактура суставов, то необходимо всего лишь записаться на первичную бесплатную консультацию к нашим докторам. После осмотра вам будет рекомендован индивидуально разработанный курс терапии.

Для того, чтобы не развивалась контрактура сустава после перелома, важно проводить своевременную реабилитацию. И тут мы тоже готовы прийти на помощь. Квалифицированные доктора разрабатывают индивидуальные программы восстановления подвижности конечностей после разных травм.

Контрактура плечевого, локтевого и лучезапястного сустава (лечение)

Контрактура плечевого сустава в практике ортопеда встречается не часто . Обычно патология бывает связана с деформацией позвоночного столба по типу сколиоза. В этом случае происходит смещение плечевого сустава с постепенной утратой естественной подвижности в его плоскости. Лечение контрактуры плечевого сустава всегда должно начинаться с устранения вероятной причины. Если это нарушение осанки, то бороться необходимо в первую очередь именно с ним. Мануальная терапия позволяет быстро и эффективно устранить все нарушения и вернуть естественную подвижность в плечевом суставе.

Контрактура локтевого сустава может быть как профессиональным заболеванием, так и следствием травмы. Она может быть обусловлена воспалительным процессом в полости этого сочленения костей или в окружающих его мягких тканях.

В большинстве случаев контрактура лучезапястного сустава развивается после перелома луча в типичном месте и длительного ношения гипсовой повязки . Также может быть неврогенной и возникать при длительном течении запястного или карпального туннельного синдрома.

Все виды этих контрактур легко поддаются восстановлению с помощью массажа и лечебной физкультуры, кинезитерапии и остеопатии. Мы готовы оказать вам помощь в полном объеме.

Контрактура тазобедренного, коленного и голеностопного суставов

Контрактура тазобедренного сустава в основном диагностируется у пациентов пожилого возраста. Её потенциальные причины - это перелом шейки бедра и деформирующий коксартроз. У лиц боле молодого возраста заболевание может быть связано с нарушением иннервации в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Контрактура коленного сустава может возникнуть вследствие артроза, артрита, деформации, перелома надколенника или разрыва большой крестовидной связки. К другим причинам относится компрессия большеберцового и малоберцового нерва. Среди типичных клинических симптомов можно выделить следующие проявления:

• изменение походки, с отставанием одной конечности при перестановке;
• сложности при подъеме или спуске по лестнице;
• невозможность присесть или напротив, встать из этого положения;
• болезненность в области колена;
• тянущие ощущения.

Чаще всего формируется контрактура голеностопного сустава, при чем для неё достаточно регулярного подворота стопы в процессе ходьбы или бега. Постоянное растяжение связок голеностопного сустава провоцирует рубцевание тканей. Это ограничивает растяжимость связочного и сухожильного волокна и формируется пассивная контрактура.

Для того, чтобы восстановить подвижность в голеностопном суставе, необходимо в первую очередь укрепить связочный аппарат и улучшить кровоснабжение крупных мышц голени и свода стопы. Затем врач разрабатывает специальный курс лечебной физкультуры и массажа.

Контрактура суставов пальцев рук

Если формируется контрактура суставов пальцев рук, то необходимо исключать различные специфические патологии. Безымянный палец и мизинец на руках чаще поражаются контрактурой Дюпюитрена. Это заболевание отличается тем, что у него нет специфического этиологического фактора. Поэтому лечение не направлено на устранение причины, а связано исключительно с разработкой рубцовой изменённой ткани.

Еще одно заболевание, которое следует исключать при дифференциальной диагностике, это туннельный синдром. Он может локализоваться в карпальном клапане или запястном канале. Повреждается крупный нерв, в результате чего может развиваться контрактура суставов пальцев. При таком патологическом состоянии требуется сначала проводить терапию туннельного синдрома, а затем направлять усилия на реабилитацию межфаланговых суставов пальцев.

Лечение контрактуры сустава с помощью ЛФК и массажа

Прежде чем начинать лечение контрактуры сустава, нужно понять, что фармакологических препаратов, способных восстановлять подвижность конечностей, не существует. В противовес мануальной терапии может быть предложена только хирургическая операция. В ходе полостного вмешательства врач с помощью скальпеля устранить все механические препятствия, которые мешают совершать движения в полной физиологической амплитуде.

Обратите внимание, что начинать реабилитацию необходимо своевременно. Но перед этим важно провести лечение того заболевания, которое спровоцировало ограничение подвижности.

ЛФК при контрактуре сустава позволяет постепенно восстановить эластичность всех мягких тканей (связки, сухожилия, эпидермис, мышцы). Для реабилитации требуется разрабатывать индивидуальный комплекс упражнений. Необходимо понимать, что только опытный врач может при пальпации определить - какие именно мягкие ткани нуждаются в постепенном восстановлении.

Полностью устранить возможный болевой синдром поможет массаж при контрактурах суставов, который обеспечивает улучшение трофики тканей и ускоряет процесс возвращения их эластичности.

Заболевания костно-суставной системы очень часто сопровождаются ограничением подвижности тех или иных отделов конечностей. И в большинстве случаев причиной тому становится контрактура – состояние, при котором уменьшается амплитуда пассивных движений в суставе. Как правило, оно не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается в качестве симптома или осложнения основной патологии. А чтобы разобраться в проблеме, нужно понять, почему формируется контрактура, чем сопровождается и, наконец, какие существуют методы для ее коррекции.

Причины

Происхождение контрактур достаточно разнообразно. И связано это с тем, какие ткани повреждаются. Известно, что движения в суставах обеспечиваются мышцами, а сами сочленения укреплены капсулами, .

для полноценного функционирования также необходимо нормальное развитие окружающих тканей, включая кожу и подлежащую клетчатку. В свою очередь, сама возможность движения обеспечивается на другом уровне – в нервной системе благодаря целостности всех ее звеньев (от центрального до периферического). Поражение любой из указанных структур – как врожденного, так и приобретенного характера – может привести к тугоподвижности, следовательно, в зависимости от происхождения, контрактуры бывают:

1. Мышечными (спазм, ишемия, воспаление).
2. Суставными (переломы, ушибы, ).
3. Сухожильными (разрывы и растяжения).
4. Кожными (обширные раны и ожоги).
5. Десмогенными (поражение связок, подкожной клетчатки, фасций).
6. Нейрогенными (раздражение нерва или парез).
7. Рефлекторными (болевыми).

Кроме того, различают рубцовую контрактуру, когда на месте поврежденных тканей формируется грубая соединительная ткань, мешающая выполнять движения. Бывает и спастическая тугоподвижность, которая входит в структуру нейрогенных нарушений, развиваясь при центральном параличе. Следует отметить, что патология может формироваться и на фоне отсутствия видимых изменений в указанных структурах у лиц с истероидными чертами характера (психогенная).

Проблема контрактур охватывает обширный круг патологии, но центральное место среди причин отводится заболеваниям травматологического профиля.

Симптомы

Во врачебной практике чаще всего приходится сталкиваться с контрактурами мышц, суставов и окружающих тканей, когда возникает механическое препятствие для движения. Именно с признаками ограничения функции конечности чаще всего пациенты приходят на прием. Не трудно догадаться, что в этом случае симптомы основной патологии могут отойти на второй план. Однако, они все равно должны подвергаться врачебному исследованию, поскольку определение причины патологии – важнейшая задача диагностического процесса. А не устранив источник тугоподвижности, трудно надеяться на положительный исход лечения.

Во время осмотра обращают внимание на состояние конечностей – они часто приобретают вынужденное положение, можно заметить трофические изменения на коже, ее покраснение или побледнение, рубцы. Нередко наблюдается асимметрия мышц, в одних случаях они спазмированы, а в других – подвержены атрофии. Обязательно оценивается амплитуда активных и пассивных движений в суставах. При пальпации определяют силу и тонус мышц, параллельно выявляя возможные нарушения чувствительности.

Мышечная

Если предполагают контрактуру мышц, то нужно определить, какие из них стали причиной тугоподвижности. Это выполняет врач во время осмотра. Некоторые виды патологии видно даже невооруженным глазом по расположению конечности. Исходя из вида пораженных мышц, различают такие контрактуры:

• Сгибательная.
• Разгибательная.
• Приводящая.
• Отводящая.
• Ротационная.

Такие контрактуры часто сопровождают заболевания и травмы суставов, когда наблюдается напряжение одних мышц, а другие теряют тонус. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при , когда происходит полное смещение суставных поверхностей. Тогда конечность приобретает неестественное положение, активные движения в ней практически невозможны, а пассивные сопровождаются пружинящими ощущениями (из-за спазма мышц) и сильной болью. Например, при и плеча развивается приводящая контрактура.

Сгибательные контрактуры руки могут формироваться в результате центрального пареза. Они часто сочетаются с повышением тонуса мышц-разгибателей в области нижних конечностей, что создает специфическую позу и походку (Вернике-Манна). При этом рука согнута в локте, а нога описывает внешний полукруг.

Контрактура, связанная с повышением мышечного тонуса – очень частый вид тугоподвижности в практике травматолога и невролога.

Суставная

Контрактуры суставов возникают при травмах, заболеваниях воспалительного, дегенеративно-дистрофического характера и врожденных аномалиях. Наибольшие распространение и значимость приобретает патология крупных сочленений: локтя, плеча, бедра, голеностопа. Это обусловлено существенным снижением физической и трудовой активности у пациентов с подобными контрактурами.

Пациентов беспокоят боли в суставах, которые усиливаются при движениях или возникают в покое. Они бывают как острыми, так и хроническими, нарастая постепенно с течением времени. Можно заметить отечность мягких тканей и деформации. Предположить травматическое повреждение позволяют кровоизлияния или гематомы в области сустава. Пациенты очень болезненно переносят поражение плеча, бедра и колена, а контрактура голеностопного сустава или локтя не так резко снижает качество жизни.

Контрактура Дюпюитрена

Это особый вид контрактуры, поражающая пальцы руки – безымянный и мизинец – которые находятся в состоянии сгибания. Такое состояние имеет приобретенный характер, возникая у людей определенной профессии: водителей, механиков, плотников. Патологический механизм связан с укорочением ладонных сухожилий вследствие их фиброзного перерождения.

Клиническая картина складывается из субъективных и объективных симптомов. Пациенты жалуются на невозможность разогнуть пальцы, «скрюченность» кисти, снижается чувствительность. При пальпации определяются безболезненные уплотнения и тяжи на ладонной поверхности.

Контрактура пальцев без своевременного лечения прогрессирует, приводя к утрате функции кисти, что создает большие проблемы для полноценной жизни пациентов.

Диагностика

Выявление тугоподвижности – только начальный этап диагностики. Нужно определить, какое заболевание или процесс привели к ее развитию. И чем раньше это будет сделано, тем больше шансов восстановить подвижность в пораженном отделе конечности. Исходя из того, какая контрактура имеет место, проводят следующие исследования:

1. Рентгенографию суставов.
2. Томографию (магнитно-резонансную и компьютерную).
3. Нейромиографию.
4. Миелографию.

Также требуется консультация травматолога и невропатолога, в некоторых случаях – психиатра. А исходя из полученных результатов, формируется программа лечения.

Лечение

Как известно, лечение любой патологии опорно-двигательной системы должно быть комплексным с обязательным индивидуальным подходом к каждому пациенту. Появление тугоподвижности может говорить о неэффективности ранее проводимой терапии, поскольку заболевание все еще прогрессирует. В таких случаях требуется интенсификация и пересмотр лечебной программы. Важно воздействовать не только на контрактуру, но и устранить саму причину ее появления.

Медикаменты

Лечение контрактур препаратами используется при воспалительных, дегенеративно-дистрофических, травматических, нейрогенных процессах. Медикаменты воздействуют как на причину патологии, так и на механизм ее развития, что особенно важно в комплексной терапии. А для ликвидации рефлекторных изменений необходимо добиться адекватного обезболивания. Поэтому применяются такие группы лекарственных средств:

• Нестероидные противовоспалительные ( , Диклоберл, Ларфикс).
• Миорелаксанты (Мидокалм, ).
• Витамины (Мильгамма).
• Сосудистые (Актовегин).
• Нейропротекторы (Кортексин, Церегин).
• Расасывающие (Лидаза, Бийохинол).

Также используются лекарства местного действия, улучшающие кровоток в пораженных тканях и способствующие размягчению рубцов (Контрактубекс, Ферменкол, гепариновая мазь).

Лекарственные препараты нужно применять строго по назначению врача, не отходя от рекомендованных дозировок.

Физиотерапия

Существенное значение при контрактурах имеет физиотерапия. Ее методы помогают улучшить трофические процессы, что позитивно сказывается на эластичности тканей и заживлении повреждений. Также снижается активность воспаления, расслабляются спазмированные мышцы, улучшается нервная проводимость. Чаще всего рекомендуют пройти курс процедур, включающих:

1. Электрофорез препаратов.
2. УВЧ-терапию.
3. Лазеротерапию.
4. Рефлексотерапию.
5. Парафиновые и грязевые аппликации.
6. Водолечение.

Физические методы обладают широким спектром позитивного влияния на ткани, что в совокупности с медикаментозным лечением создает хорошие предпосылки для уменьшения и устранения тугоподвижности.

Гимнастика

Чтобы лечение контрактур было максимально эффективным, нужно разрабатывать пораженные суставы и мышцы. А это невозможно без гимнастических упражнений. Они позволяют восстановить функцию пораженной конечности, поскольку обладают значительным воздействием на опорно-двигательный аппарат:

• Расслабляют спазмированные мышцы и укрепляют их антагонисты.
• Повышают эластичность и прочность связок.
• Увеличивают объем и амплитуду движений.
• Активизируют кровоток в тканях.
• Уменьшают боль и воспаление.

Для каждого участка тела есть свои упражнения, которые нужно выполнять постоянно и длительно. Для вытяжения тканей могут использоваться методики тракционной и механотерапии Первые применяются в пассивном режиме с помощью грузов или веса тела, а вторые основаны на активных занятиях с (маятниковые аппараты, блоковые установки).

Ортопедическая коррекция

Для придания конечности физиологического положения также используются различные ортопедические средства. Их действие основано на постепенном растягивании тканей, мешающих нормальному движению. Контрактура суставов может устраняться с помощью следующих приспособлений:

1. Этапные гипсовые повязки.
2. Дистракционные аппараты.

Растяжение должно осуществляться постепенно, нужно избегать одномоментных форсированных нагрузок, которые приводят к нарушению кровоснабжения и иннервации, а также появлению болевых ощущений. Корригирующая сила должна быть незначительной, но действовать непрерывно и длительно.

Мануальная терапия и массаж

Консервативная терапия контрактур включает и методы ручного воздействия. Массаж способствует расслаблению мышц и увеличивает приток крови к тканям, улучшая их трофику. А оперирует различными манипуляциями, основанными на мягкой мобилизации пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата. Специалист осуществляет сгибание, разгибание в суставах параллельно с легким растяжением тех участков, которые ограничивают подвижность.

Операция

При запущенных контрактурах единственным выходом становится хирургическое лечение. Оно направлено на ликвидацию патологически измененных тканей, ставших причиной ограничения движений. Исходя из того, какие структуры поражены, выполняют рассечение спаек, рубцов, сухожилий и связок, капсулы сустава. Часто приходится делать кожную или артропластику. В наиболее тяжелых случаях прибегают к резекции участков кости (остеотомии).

Чтобы предупредить развитие стойкой тугоподвижности в суставах, нужно вовремя лечить основную патологию. Но если контрактура все же появилась, не стоит пытаться исправить ситуацию самостоятельно – только квалифицированная коррекция станет результативной.

Организм человека имеет достаточно сложное строение, любые движения мы можем осуществлять благодаря своеобразному строению опорно-двигательного аппарата. Кости соединяются суставами, в которых и сгибается конечность, а окружают их мышцы, связки, осуществляющие все действия.

Если происходят нарушения в суставе или в мягких тканях, то может наступать контрактура. Такое состояние приносит много неудобств пациенту, ведь нарушается двигательная активность пораженной части тела. Такое состояние поддается лечению, если пациент вовремя обратился к врачу, поэтому с этим затягивать не стоит.

Контрактура – это нарушение двигательной активности, при котором пациент не может согнуть конечность в одном или нескольких суставах. Ограничение подвижности может быть связано с деформацией сустава, либо с нарушением в мышцах и околосуставных тканях. Чаще всего болезнь встречается у мужчин старше 50 лет. Как правило, патология развивается постепенно и на начальных стадиях легко поддается терапии. Но на запущенных стадиях контрактура приводит к инвалидности, так как сустав разрушается, мышцы атрофируются .

Существуют различные виды контрактур, в зависимости от времени и причины развития патологии. В первую очередь их разделяют на пассивные, активные и комбинированные. Пассивные развиваются при нарушении кровоснабжения, при длительном ограничении движения , при травмах , рубцах на коже. Активные связаны с нарушением нервной регуляциии, например, при травмах головного мозга, при гипертонусе из-за раздражения нерва.

Также контрактуры могут быть врожденные и приобретенные. В зависимости от функциональности конечности их делят на функционально выгодные и невыгодные. Для выгодных контрактур не характерно нарушение двигательной активности конечности, а при невыгодных происходит блокада больного сустава.

Относительно движения контрактуры подразделяют на следующие виды:

• Разгибательные;
• Сгибательные;
• Приводящие;
• Отводящие;
• Пронационные;
• Супинационные.

Причины

Выделяют следующие причины контрактуры:

• Врожденная патология, например: кривошея, гипоплазия большеберцовой кости, вывих коленного сустава и др.
• Травмы. Это могут быть ушибы , переломы , разрыв или растяжение сухожилий и связок, подвывих или вывих .
• Заболевания суставов воспалительного и дегенеративного характера, например: артрит , остеоартроз , периартрит , бурсит , синовит ,
• Рубцы на коже после операции или при заживлении раны.
• Заболевание мышц, например гипертонус , миопатия.
• Длительная иммобилизация конечности, например, после перелома, когда человек вынужден в течение нескольких недель держать конечность в одном положении.
• Нарушение кровообращения в тканях из-за вынужденной иммобилизации.
• Нарушение обмена веществ в организме.

К группе риска можно отнести людей, которые выполняют тяжелую работу, а также профессиональных спортсменов. Эти люди более подвержены травмам и дегенеративным нарушениям в суставе из-за повышенных нагрузок. То же относится и к людям с ожирением, чьи ноги ежедневно страдают от лишнего веса.

Контрактура пальцев рук часто возникает у музыкантов, так как пальцы постоянно находятся в сильном напряжении, во время долгих репетиций, на концертах. А люди, которые работают на химических предприятиях могут получить контрактуру при ожоге химическим веществом.

Симптомы

Главный симптом контрактуры – это нарушение двигательной активности пораженной конечности, человек не может сгибать часть тела. В целом, можно выделить ряд общих симптомов которые также встречаются, в зависимости от того, где возникло нарушение подвижности:

• Контрактура ладони (Дюпюитрена) возникает из-за рубцового поражения сухожилий. На ладони появляется уплотнение, которое увеличивается постепенно. Связки начинают стягивать пальцы и их невозможно сгибать и разгибать, поражаться могут несколько пальцев, или один. Такая патология болью обычно не сопровождается, или возникают несильные тянущие болевые ощущения.
• При контрактуре коленного сустава обычно наблюдается покраснение, припухлость, а также достаточно выраженные боли . Пациент не может наступать на ногу, она принимает вынужденное положение. Если патология врожденная , то боль обычно не возникает, а нога ребенка отстает в развитии и кажется короче здоровой.
• При контрактуре локтя человек не может нормально сгибать и разгибать конечность, могут появляться ноющие боли. При врожденных патологиях также наблюдается нарушение в развитии конечности.

Диагностика

Как правило, диагноз установить не трудно, так как контрактура видна сразу. Но необходимо выявить ее причину, поэтому врач обязательно составляет анамнез, проводит вопрос, и на основании полученных данных направляет пациента на исследования.

Это чаще всего рентгенография , а также УЗИ , КТ, МРТ , при необходимости может быть показана пункция сустава , артрография, лабораторные анализы, электромиография , а также прием у других узких специалистов.

С подобными симптомами сначала нужно обращаться к терапевту. При необходимости врач общей практики направляет к ортопеду , неврологу, артрологу или ревматологу . Также может быть показано обследование у эндокринолога, травматолога , сосудистого хирурга, фтизиатра, венеролога и других узких специалистов, все зависит от причины нарушения двигательной активности сустава.

Лечение

В зависимости от причины и запущенности заболевания врач выбирает и назначает лечение. Как правило, на начальных стадиях контрактура лечится консервативными методами, но очень важно сразу заняться устранением причины патологии. Запущенный случай наверняка потребует хирургического вмешательство, иначе пациент останется инвалидом.

Лечение в целом направлено на восстановление функции сустава и остановку его разрушения, также очень важно снять воспаление, избавиться от инфекции, если она присутствует. Не последнюю роль играет и симптоматическое лечение, если пациента беспокоят сильные болевые ощущения.

Консервативное

Консервативное лечение контрактур – это целый комплекс различных процедур, которые направлены на восстановление функции пораженной части тела. В зависимости от тяжести заболевания назначают следующие методы лечения:

• Медикаментозное. При контрактуре показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов , гормональных противовоспалительных средств (глюкокортикостероидов), анальгетиков. Также может быть назначен прием витаминов , хондропротекторов для восстановления хрящевой ткани, миорелаксантов для расслабления мышц.
• Посещение мануального терапевта. Врач может проводить релаксацию , растяжение, мобилизацию и сдавливание различных частей тела, чтобы нормализовать их функцию и убрать боль.
• Физиопроцедуры помогают нормализовать кровообращение, снять боль и воспаление. При контрактурах назначают Электрофорез, парафинотерапию, УВЧ , магнитотерапию , лазер и др.
• Лечебная гимнастика и массаж проводится после снятия боли и воспаления. Эти методы направлены на восстановление двигательной активности и укрепление мышечной ткани .
• Скелетное вытяжение применяют при деформации, но сейчас такой метод используют редко, предпочтительнее постепенно убирать нарушение двигательной активности. Может применять насильственное вытяжение в ручную, а также аппарат Илизарова , съемные лонгеты и др. методы.

Как правило, все контрактуры, которые поддаются лечению, сначала обязательно пробуют лечить консервативными методами. Если курс терапии оказывается не эффективным, то врач порекомендует лечение при помощи хирургической операции.

Хирургическое

Лечение при помощи операции показано в тех случаях, когда консервативные методы не эффективны. При контрактурах применяют следующие виды хирургического вмешательства:

• Фасциотомия. В этом случае надрезают фасцию, чтобы человек мог сгибать и разгибать конечность.
• Иссечение рубцов, пластическая операция. Такой метод применяют в тех случаях, когда контрактура возникла из-за рубца после травмы или операции. В этом случае рубец удаляют и проводят пластическую операцию на коже, чтобы рубца больше не было.
• Теотомия и миотомия. Эти методы подразумевают разрез сухожилий и мышц.
• Невротомия – рассечение нервного ствола.
• Пластика пораженного сустава. Эта операция проводится, если контрактура возникла из-за разрушения сочленения. Также в этих случаях проводят артролиз, капсулотомию, остеотомию .

Народное

При контрактурах разрешается применять и народные средства, но в комплексном лечении после консультации со специалистом. Рецепты народной медицины помогут уменьшить болевые ощущения, снизив таким образом дозировку обезболивающих препаратов. Если во время применения средства появилась краснота или сыпь на коже, то больше использовать его нельзя, лучше сразу обратиться к врачу.

При контрактурах помогут следующие средства:

• При воспалении мышц и суставов хорошо помогают лечебные травы, например: череда, ромашка , шалфей , окопник и др. Из травы делают отвары, которые можно добавлять в теплые ванны, делать с ним компрессы, мази.
• Очень эффективны и парафиновые компрессы, но их нельзя применять при инфекционном поражении, так как больное место может начать сильно гноиться и возникнет абсцесс.
• Легкий массаж с медом поможет снять воспаление и боль. Для этого нужно принять теплую ванну, чтобы больное место слегка распарилось. Мед нужно подогреть на водяной бане до теплого состояния и втирать легкими массажными движениями в больной сустав в течение 15 минут. Таким образом мышцы расслабятся, воспаление и боль уменьшатся.
• Народные целители рекомендуют при контрактуре согревающую растирку. Ее готовят из острого стрюбчкового перца, растительного масла и спирта. Жидкости смешать в равных пропорция и добавить туда по одному стручку на 100 грамм средства, то есть на 200 мл жидкости понадобится 2 средних стрючка, измельченных в мясорубке или блендере. Средство нужно настаивать не меньше недели в темном и прохладном месте, затем процедить и натирать им больные суставы каждый день, заматывая их пуховым платком.
• Еще при контрактуре рекомендуют конский каштан . Его измельчают, заливают водой, плотной закрывают и оставляют в темном и прохладном месте на 2 недели, периодически сосуд нужно встряхивать. По истечении времени нужно процедить настойку и втирать каждый день в больные суставы до облегчения.

Профилактика

Лучше всего, определенно, не допускать возникновения контрактуры, тогда и не придется мучиться и лечить ее. Профилактика заключается в следующих рекомендациях, которые нужно обязательно выполнять:

• Обязательно нужно посещать врача и своевременно лечить все патологии, не нужно терпеть боль, и ждать ухудшения состояния. Как правило, большинство патологий можно вылечить на начальных стадиях, не допустив возникновения контрактуры и других осложнений.
• Если случилось сломать ногу или руку, и ходить долгое время в гипсе, то после его снятия нужно не пренебрегать лечебной физкультурой . Рекомендуется сразу же начать постепенно разрабатывать ногу.
• Чтобы не допустить застойных процессов в тканях и нарушения питания, нужно вести активный образ жизни, каждый день делать зарядку , но не стоит перенапрягаться.
• Важную роль играет и питание , нужно есть полезную и вкусную пищу, не допускать появления лишнего веса, так как именно из-за него страдают суставы ног, да и все внутренние органы.
• Настоятельно рекомендуется соблюдать все меры безопасности на производстве, при работе на высоте, с острыми и горячими предметами, и даже при переходе улицы. Это поможет избежать травм и их последствий.

Определенно, предсказать все травмы и болезни невозможно, поэтому, если контрактура возникла, нужно к врачу обращаться сразу же. Чем раньше было начато лечение, тем положительнее будет прогноз для пациента, об этом нужно помнить всегда.

Факторы (видео)