Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Воспалительные заболевания, травмы и опухоли челюстно-лицевой области у детей Группы повреждений чло и их признаки

Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические, комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения подразделяют по :
-локализации : травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей: нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более;
-характеру ранения : сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;
- механизму повреждения : огнестрельные (пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами), неогнестрельные (открытые и закрытые).
Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие) [Лурье Т.М., Александров Н.М., 1986].
Сочетанная травма - повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог).

• Неогнестрельные повреждения ЧЛО (13 Материалы)
  

  Травма сопутствует человеку на протяжении всей его жизнедеятельности. Интенсификация труда, развитие средств передвижения, изобретение различных вариантов огнестрельного и холодного оружия, обладающего большой поражающей и разрушительной способностью, и другие факторы привели в последние годы к значительному росту травматизма среди населения. Переломы лицевых костей относятся к тяжёлым несчастным случаям, степень тяжести которых определяется характером полученных повреждений, длительностью расстройства здоровья и последствиями полученных повреждений (Приказ МЗ РФ от 17.08.99 № 322).

• Огнестрельные повреждения ЧЛО (1 Материал)
  

  Повреждения челюстно-лицевой области подразделяют на следующие типы.
  1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.
  - По локализации.
  - Травмы мягких тканей с повреждением:
  - языка;
  - слюнных желёз;
  - крупных нервов;
  - крупных сосудов.
  - Травмы костей:
  - нижней челюсти;
  - верхней челюсти;
  - скуловых костей;
  - костей носа;
  - двух костей и более.
  - По характеру ранения:
  - сквозные;
  - слепые;
  - касательные;
  - проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
  - не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
  - с дефектом или без дефекта тканей;
  - сопутствующие;
  - ведущие.
  - По механизму повреждения.
  - Огнестрельные:
  - пулевые;
  - осколочные;
  - шариковые;
  - со стреловидными элементами.
  - Неогнестрельные.
  2. Комбинированные поражения.
  3. Ожоги (включая электротравму).
  4. Отморожения.
  Повреждения могут быть : изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.
  Изолированными называют ранения одной анатомической области.
  Сочетанными называются ранения двух и более анатомических областей.
  Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.
  Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).
  Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, ранение одной анатомической области несколькими пулями или несколькими осколками).
  Множественное сочетанное ранение возникает при повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение нескольких анатомических областей: голова, грудь и т.д. - несколькими пулями или осколками).
  Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких ранений.
  Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжесть ранения по сравнению с ведущими.
  Комбинированными называются ранения одной или нескольких анатомических областей, возникшие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение, или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).
  Клиническое течение ранения и его исход определяются объ- ёмом поражённых тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области часто сопровождаются повреждением головного мозга, глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, крупных нервов и сосудов, т.е. часто относятся к сочетанным ранениям.
  В период Великой Отечественной войны 97 % всех ранений лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 86 %.

Повреждение – нарушение целостной структуры на клеточном, тканевом или органном уровне, возникающее вследствие действия повреждающего агента. Может быть вызвано механическим действием , в том числе и огнестрельным оружием, физическими факторами – термическое повреждение, лучевое повреждение; химическими факторами – повреждение кислотами, щелочами, отравляющими химическими агентами.

Классификации повреждений зависят от характера, локализации, повреждающего фактора, объема повреждения и пр.

Классификация (Б. Д. Кабаков) – разделение повреждений на механические, в свою очередь, подразделяющиеся по локализации, характеру и механизму повреждения, а также комбинированные поражения, ожоги, отморожения, химические и лучевые повреждения.

♦ Повреждения могут быть изолированными, т.е. поражающими лишь одну анатомическую область, одиночными и множественными.

♦ Повреждения могут быть сочетанными, одиночными и множественными, если речь идет о повреждении одним повреждающим фактором нескольких анатомических областей.

♦ Комбинированная травма – одномоментное воздействие на ткани или органы разных по механизму действия повреждающих факторов: механическое и термическое воздействие на ткани лица; механическое и лучевое воздействие; огнестрельную рану и химический ожог и т.п.

Переломы костей лицевого скелета

Переломы костей лицевого скелета составляют от 5-6% до 7-9% травматических повреждений скелета. На переломы нижней челюсти приходится до 65-85% от общего числа травм тканей лица; верхняя челюсть – 4-6%; скуловые кости и кости носа – соответственно 7-9% и 4-7%.

Переломы костей, возникшие в результате действия силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим, а переломы, возникшие в результате действия силы на измененную патологическим процессом (опухоль, киста, остеомиелит) кость, относятся к патологическим.

Переломы без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек рассматриваются как закрытые. Переломы, которые сопровождаются нарушением целостности этих тканей – открытые и первично-инфицированные.

Перелом, возникающий на месте приложения силы, - прямой; на противоположной стороне (что больше относится к переломам нижней челюсти) – отраженный.

В зависимости от силы, направления и места приложения удара возникают одиночные,двойные, чаще двусторонние, иногда множественные переломы.

Смещение отломков зависит от:

-силы тяги жевательных мышц;

-локализации перелома и количества отломков;

-силы и направления удара; -массы (тяжести) отломка.

Диагностика перелома НЧ и основные, патогномоничные симптомы:

1.Определение патологической подвижности отломков.

2.Смещение отломков, приводящее к нарушению прикуса.

3.Крепитация отломков при их смещении пальцами.

4.Симптом нагрузки по оси или симптом непрямой болезненности – возникновение боли в области перелома при надавливании или постукивании по челюсти в стороне от подозрительного на перелом участка.

Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

В отличие от единственной непарной и подвижной нижней челюсти, все остальные кости лицевого скелета, формирующие среднюю зону лица, - парные и неподвижные.

Учитывая сложность средней зоны лица, в настоящее время используют следующую классификацию переломов верхнечелюстных костей:

♦ перелом по нижнему типу (субназальный) – Ле Фор I

♦ перелом по среднему типу (суборбитальный) – Ле Фор II

♦ перелом по верхнему типу (суббазальный) – Ле Фор III

Переломы в большинстве своем также открытые и первично-инфицированные. При переломах этой локализации возможны менингиальные симптомы, потеря, замутнение сознания, тошнота, рвота, нарушение зрения, эмфизема тканей лица при повреждении придаточных пазух, истечение ликвора. Рентгенологическая диагностика затруднена, поэтому преимущественно использовать КТ и другие методы исследования.

Первый тип перелома верхней челюсти (субназальный):

Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный):

Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный):

Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе:

Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне -заднем направлении.

Скуловая кость, состоящая из тела и дуги, соединяет кости лицевого и мозгового (височные) черепа в единое целое. По типу перелома описаны открытые и закрытые (без нарушения костных стенок пазухи), оскольчатые переломы. По локализации возможны переломы тела скуловой кости, часто сочетающиеся с повреждением стенок пазухи, нижнеглазничного нерва, глазного яблока, и переломы скуловой дуги в ее средней трети, сопровождающиеся болями в области височной мышцы и ограничением движений нижней челюсти. Характерным симптомом перелома скуловой кости является западение в области тела и дуги, возникновение болезненной острой «ступеньки» по нижнеглазничному краю, нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. «Звук треснувшего горошка» - при перкуссии зубов в зоне перелома (Е.И. Малевич).

Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости:

Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа:

Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга):

Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается из двух этапов:

♦ транспортная иммобилизация отломков с введением обезболивающих средст для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока

♦ специализированная помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного.

Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства : шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки, так и подручные – бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели. Непосредственное лечение – включает в себя ряд обязательных, необходимых действий по лечению собственно перелома и лечебных мероприятий, определяемых индивидуальными особенностями пострадавшего, объемом, характером травмы, сопутствующими повреждениями и возможными осложнениями.

Необходимыми компонентами лечения любой поврежденной кости является последовательное выполнение, с использованием соответствующих видов обезболивания, следующих манипуляций:

♦ Репозиция отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, кровавой.

♦ Фиксация отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин; хирургическими вмешательствами в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами из вне- и внутриротового доступа.

♦ Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечение покоя челюсти, выключения ее движений.

При лечении переломов верхнечелюстных и скуловых костей соблюдают те же принципы с использованием в первом случае ортопедохирургической методики. При переломах скуловых костей производят кровавую репозицию фрагментов с закреплением их различными методами.

Параллельно с выполнением необходимых действий по лечению перелома кости решают проблему лечения больного с переломом, а именно:

♦ Создание оптимальных условий для течения процесса репаративногоостеогенеза. При этом стоит учитывать возраст, пол больного, стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и т.д.

♦ Профилактика осложнений воспалительного характера и их лечение. Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определять объем терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п.

♦ Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановления жевания.

Повреждения мягких тканей лица

Повреждения мягких тканей лица являются достаточно частым видом повреждений как в мирное, так и в военное время. В зависимости от вида ранящего снаряда, они могут быть: точечные, колотые, резаные, линейные рваные, рвано-ушибленные, рвано-размозженные, лоскутные, скальпированные, с дефектом и без дефекта мягких тканей. Выделяют также укушенные раны (животными, человеком) – они требуют специальной тактики обработки и лечения. Нередко повреждения мягких тканей сочетаются с нарушением целостности сосудов, включая и магистральные, нервов, что может привести к парезу (параличу) мимических мышц.

Мягкие ткани лица представляют собой сложное, многокомпонентное переплетение различных тканевых структур, травмирование которых предопределяет особую картину повреждения, с одной стороны, тактику и методику хирургического вмешательства – с другой. Необходимо учитывать, что:

♦ Большое количество рыхлой клетчатки, наличие густой капиллярной сети, эластичность кожных покровов приводит к значительному быстроразвивающемуся отеку тканей, особенно в подглазничной и приротовой областях.

♦ Густая капиллярно-венозная сеть, проток слюнной железы, мышечная масса языка при повреждениях подъязычной области и языка, способствуют возникновению профузного, трудно останавливаемого кровотечения или значительного отека тканей подъязычной области вплоть до нарушения дыхания.

♦ Повреждение мягких тканей в зоне распространения периферических ветвей лицевого нерва вызывает паралич или парез соответствующих групп мимических мышц, что ведет к обезображиванию лица.

♦ Круговая мышца рта или глазничного яблока при ее повреждении теряет свою замыкательную функцию, что приводит к постоянному слюноистечению и мацерации кожи или к развитию конъюктивита, блефарита и других осложнений.

♦ Наличие в тканях лица железистых структур определяет опасность развития стойких слюнных свищей при повреждении паренхимы или протоковых структур железы.

♦ Ткани поднижнечелюстной области и переднебоковой поверхности шеи содержат крупные магистральные сосуды, повреждение которых может привести к смертельному исходу от острой кровопотери или от воздушной эмболии, возможно также развитие гематомы и стенотической асфиксии.

♦ В период заживления ран рубцовые стяжения могут вызвать выворот век, крыльев носа, губы с развитием слюно-, слезотечения, кроме того происходит обезображивание лица.

Процесс заживления происходит по трем основным вариантам: первичное заживление с формированием тонкого, малозаметного эластичного рубца, вторичное заживление через формирование соединительной ткани и образование грубого деформирующего рубца с переходом иногда в келоид, и заживление под струпом – характерное для заживления ссадин.

В процессе заживления мягких тканей выделяют ряд сменяющих друг друга фаз:

♦ Начальный период микробного загрязнения и очищения раны (первые 2 суток).

♦ Период дегенеративно-воспалительных изменений – возможно развитие гнойно-некротических осложнений; при их отсутствии активизируются процессы формирования грануляционной ткани, уменьшается лимфоидная инфильтрация, нарастает количество фибробластов, образуется соединительнотканный матрикс (3-5 сутки).

♦ Период активного роста фиброзной, эпителиальной ткани, ретракция раны, формирование первичного рубца (5-12 сутки).

♦ Завершение формирования первичного рубца, исчезновение отека, инфильтрации тканей (12-18 сутки).

♦ Период окончательного формирования рубца (до 0,5-1 года)

Внешний вид больной с укушенной раной носа и травматической ампутацией тканей. Вид больной после проведения пластической операции (до снятия швов):

Внешний вид больных с посттравматическим рубцовым выворотом нижнего века:

а) вид спереди; б) вид сбоку; в) вид спереди.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – первое по счету хирургическое вмешательство, произведенное по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции. ПХО проводится после соответствующей подготовки раны и окружающих тканей – очищение, промывание раны, адекватного обезболивания. ПХО состоит из трех компонентов: рассечение раны для ревизии; ликвидации карманов, разрывов; иссечение нежизнеспособных, некротических тканей и наложение швов. По срокам проведения: первичная (в 1 сутки), отсроченная (2-3 сутки), поздняя (свыше 2-3 суток).

При развитии инфекционного процесса, нагноения проводят вторичную хирургическую обработку (ВХО) – предпринимают по вторичным показаниям, обусловленным наличием гнойного процесса или недостаточной радикальностью предыдущей обработки с целью лечения раневой инфекции. По счету ВХО может быть первичным вмешательством.

Виды швов:

♦ Первичный глухой шов, накладывается в первые 24-48-72 ч при отсутствии воспалительных явлений в ране.

♦ Первичный отсроченный шов, накладываемый в те же сроки при невыраженных воспалительно-инфильтративных процессах.

♦ Вторичный ранний шов накладывается на гранулирующую рану без иссечения грануляций на 5-12 сутки при отсутствии воспалительного процесса.

♦ Вторичный поздний шов накладывается на рану с иссечением грануляций на 12-20 сутки.

♦ Оригинальные, пластиночные швы, которые накладываются при обширных рвано-ушибленных лоскутных ранах при наличии отека тканей и воспалительного инфильтрата; они выполняют сближающую, направленную, разгружающую и удерживающую функции.

Повреждения зубов

Классификация повреждений зубов (Г.М. Иващенко):

♦ Неполные переломы зубов(без вскрытия пульпы):

Трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина.

♦ Полный перелом зубов (со вскрытие пульпы):

а) открытые (в полость рта) – переломы с частичным изъяном коронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня;

б) закрытые (при сохранении целостности коронки) – перелом корня.

♦ Вывихи зубов:

Неполный (частичный) вывих зуба; вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка.

♦ Вколачивание зубов.

Вывих зуба – это смещение зуба в лунке в любую из сторон или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб. При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную(небную) или щечную сторону, но зуб не потерял связи с лункой. Жалобы на боли в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к другим зубам. Проведение местного обезболивания, мануальное вправление зуба иммобилизация его лигатурным связыванием или назубной шиной на срок около 2х недель. При полном вывихе зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух смоченных кровью поверхностей. При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном вывихе.

Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти при переломе (указан стрелками) центральных резцов:

Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки – без вскрытия пульпы, сошлифовывание острых краев и восстановление дефекта зуба при помощи пломбы или вкладки; если пульпа вскрыта, депульпировать зуб, канал пломбируют и восстанавливают дефект. При переломе корня в области верхушки – оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня, заполняется костный дефект. Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе. При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.

Классификация переломов альвеолярного отростка:

♦ частичный – линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;

♦ полный – линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;

♦ отрыв альвеолярного отростка;

♦ перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;

♦ оскольчатый перелом.

Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму. Жалобы больного на самопроизвольные боли в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение. Нарушение речи.

При осмотре – отек мягких тканей приротовой области, на коже кровоподтеки, ссадины, раны; изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови; могут быть разрывы альвеолярного отростка и обнажение кости или верхушек зубов. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Лечение проводят под местным обезболиванием, проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов – необходимо наложить гладкую шину - скобу. Проводится ПХО раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Обязательное соблюдение гигиены полости рта.

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

КТ – компьютерная томография

ПХО – первичная хирургическая обработка

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ТЕМА № 1
ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Частота повреждений челюстно-лицевой области у детей. Раны лица: классификация, клиника, особенности, лечение. Повреждения костей лицевого скелета, особенности в детском возрасте, повреждения зубов, травма полости рта. Перелом нижней челюсти, вывих нижней челюсти. Перелом верхней челюсти, скуловой кости и скуловой дуги.

Цель занятия .

Ознакомиться с типами повреждений челюстно-лицевой области в детском возрасте, принципами лечения и диспансерного наблюдения, исходами повреждений. Научиться оказанию первой помощи и уходу за детьми, перенесшими травму челюстно-лицевой области. Определить роль педиатра в дальнейшем наблюдении за больными.

Повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960), встречаются в 8 % случаев по отношению ко всем повреждениям в детском возрасте. Наиболее часто у детей наблюдается травма мягких тканей лица и полости рта. Обычно это результат бытового травматизма (на улице, в дорожно-транспортном происшествии, при занятии спортом), встречаются также случаи огнестрельного повреждения. Недостаточный надзор за ребенком, несоблюдение детьми правил дорожного движения часто приводят к травме. Возрастной фактор определяет характер повреждений, что связано с анатомическими особенностями в определенном возрасте. Чем меньше ребенок, тем больше слой подкожно-жировой клетчатки и эластичнее кости лицевого скелета, следовательно костные повреждения встречаются реже, чем травма мягких тканей (ушибы, гематомы, ссадины, раны). С появлением нижних центральных резцов становятся возможными различные раны языка, ребенок может прикусить язык, к примеру, во время падения. С возрастом, когда ребенок начинает брать в рот различные предметы, появляется вероятность получения раны слизистой оболочки и нёба. У детей 3 – 5 лет в результате падения происходят вывихи и переломы зубов, обычно во фронтальном отделе челюсти. Переломы костей лица чаще отмечаются у детей старшего возраста, однако могут возникать и у новорожденных при акушерском пособии.

Медицинскую помощь, оказываемую детям, можно разделить на неотложную и специализированную. Неотложная помощь оказывается в том учреждении, куда поступает больной, она направлена на устранение факторов, угрожающих жизни ребенка – шока, асфиксии, кровотечения. Осуществляется транспортная мобилизация. Специализированная помощь заключается в первичной хирургической обработке ран и в лечебной иммобилизации отломков, если повреждение мягких тканей сочетается с повреждением костей лицевого скелета.

Раны классифицируются как изолированные , когда имеется только повреждение мягких тканей, и сочетанные , когда повреждения мягких тканей сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета и зубов. Раны бывают единичными и множественными , проникающими (в полость рта, носа, глазницу, череп) и непроникающими ,сдефектом и без дефекта тканей. По характеру ранящего предмета они бывают резаными , колотыми , рваными , ушибленными , укушенными , что чаще встречается в детском возрасте. Огнестрельные раны у детей встречаются реже.

К негативным особенностям ран челюстно-лицевой области относят:

1. Обезображивание лица.

2. Нарушение функции речи и жевания.

3. Опасность повреждения жизненно важных органов – головного мозга, глаз, органов слуха, верхних дыхательных путей, крупных сосудов и нервов.

4. Вероятность повреждения зубами, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфицирующим, а иногда и ранящим фактором.

5. Сложность при постановке диагноза по причине несоответствия вида пострадавшего тяжести повреждения.

6. Особенности ухода: большинство таких больных нуждаются в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника жидкой пищей, при крайне тяжелых состояниях – через зонд.

К положительным особенностям необходимо отнести:

1. Повышенную регенеративную способность тканей лица.

2. Резистентность тканей к микробному загрязнению.

Данные особенности обусловлены богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждении приротовой области, несмотря на вытекание слюны, попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.

Косметические соображения при обработке ран лица диктуют применение бережных хирургических приемов. Первичная хирургическая обработка ран лица наиболее эффективна в первые 24 ч с момента травмы. Однако при применении антибиотиков, а также учитывая особенности челюстно-лицевой области первичная хирургическая обработка может производиться и в течение 36 ч с момента травмы. Перед обработкой ран нужно провести тщательное рентгенологическое обследование для диагностики возможных костных повреждений. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) включает в себя: туалет раны, остановку кровотечения, удаление инородных тел, ревизию раны (с осмотром стенок и дна раны), иссечение нежизнеспособных краев и ее послойное ушивание.

Туалет раны проводят после обезболивания антисептическими препаратами (фурацилин, водный раствор хлоргексидина, катапол, октенисепт и т. д.). Имеет значение исключительно механическая обработка раны этими растворами, что значительно снижает риск присоединения гнойного воспаления. Ревизию раны проводят во всех случаях, что при знании анатомии позволяет обнаружить повреждение важных анатомических образований и провести их скорейшее полноценное хирургическое восстановление. Это позволяет избежать серьезных последствий, а в некоторых случаях и инвалидности. Так, например, незамеченное повреждение ветвей лицевого нерва приводит к стойкому параличу лицевой мускулатуры и восстановить функцию нерва подчас бывает невозможно. Незамеченное повреждение мышц лица приводит к нарушению мимики или функции жевания, а повреждение слюнных желез (особенно околоушной) может стать причиной образования слюнных свищей.

При осмотре полости рта определяют размеры разрыва слизистой оболочки, наличие повреждений языка. Колотая рана должна быть рассечена до дна, чтобы была возможность провести полноценную ревизию раны для выявления повреждения важных анатомических структур и в дальнейшем их восстановления. Особенность обработки ран лица зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы, а также характера и локализации повреждения. Раны полости рта, языка, приротовой области, области углов рта, угла глаза, крыльев носа зашивают без иссечения краев. Экономное иссечение делают лишь в том случае, когда края раны сильно размозжены. Накладывают первичный глухой шов, что дает хороший косметический результат и предотвращает смещение и выворот в области углов рта, глаза, крыльев носа. Во всех областях лица и шеи при ушивании ран послойно восстанавливают все поврежденные структуры (слизистая, мышцы, кожа с подкожной клетчаткой) до дренажа. При повреждении ветвей лицевого нерва, сосудов и нервов шеи необходимо их обязательное восстановление.

Если рана без дефекта тканей, ее закрывают простым сближением краев (на себя). Если направление раны прошло не по ходу естественных складок лица, желательно провести первичную пластику с использованием фигур встречных треугольных лоскутов, особенно в области внутреннего угла глаза, носогубной борозде, на местах изменения рельефа с выпуклого на вогнутый и т. д. При наличии дефекта возможна первичная пластика с использованием близлежащих тканей, путем перемещения лоскута на ножке или встречных треугольных лоскутов. В случаях, связанных с травматической ампутацией участка тканей (кончик носа, ушная раковина), необходимо доставить в стационар ампутированный сегмент тканей в условиях холодовой ишемии, что позволяет провести реплантацию с хорошим косметическим результатом или использовать части этих тканей для пластического восстановления дефекта.

Особое место в детской практике занимают укушенные раны. Это чаще всего грубые повреждения мягких тканей с травматизацией важных анатомических структур. Эти раны всегда сопровождаются массивным микробным загрязнением, раздавливанием краев. Принято считать, что укушенные раны практически всегда нагнаиваются и ушивание их бесполезно. Но при тщательно проведенной ПХО раны в короткие сроки после получения травмы (до 12 – 24 ч) и применении антибактериальной терапии возникновение осложнений практически не встречается. Это позволяет получить хороший результат лечения таких тяжелых травм.

Для получения хорошего косметического результата необходимо применение подходящего шовного материала. Так, мышцы и клетчатка чаще восстанавливаются рассасывающимся шовным материалом (кетгут, викрил), для кожных швов применяется искусственная проленовая монофиламентная нить от 5/0 до 7/0. Такой шовный материал не вызывает воспалительной реакции в отличие от капрона и шелка и позволяет избежать грубых рубцов. При обширных, глубоких и укушенных ранах часто применяют дренирование раны тонкими полосками из перчаточной резины. Бесшовное сближение краев раны с помощью полос липкого пластыря применять не следует, особенно на активно подвижных поверхностях лица, так как, пропитываясь содержимым раны и слюной, пластырь не удерживает края раны, они расходятся и в последующем образуется грубый рубец. При гладком течении раневого процесса и при отсутствии натяжения швы на лице можно снимать на 4 – 7-й день после операции. Далее по показаниям назначают массаж рубцов с контрактубексом и ФТЛ. Швы на языке накладывают длительно рассасывающимся шовным материалом и снимают не ранее 10-х суток.

Повреждения зубов: наиболее часто встречаются ушибы, в результате возникает небольшая подвижность зубов. Если повреждается пульпа, то зуб приобретает темную окраску. При вывихе изменяется его положение. Иногда встречается внедренный или вколоченный вывих, тип зависит от направления действующей силы. При вколоченном вывихе зуб смещается в сторону тела челюсти. Перелом зуба может произойти в любом отделе (корне, коронке), в этом случае стараются сохранить постоянный зуб. Вколоченный вывих лечения не требует, зуб через 6 мес. восстанавливается в зубной дуге. При значительной подвижности зубов необходимо шинирование. В случае полного вывиха постоянного зуба возможно проведение реимплантации.

Повреждения костей лицевого скелета могут наблюдаться с момента рождения – это повреждения при акушерском пособии в родах. Чаще всего происходит перелом тела нижней челюсти по средней линии, мыщелкового отростка головки нижней челюсти, либо скуловой дуги. Часто травма костей лица остается нераспознанной и диагностируются лишь ее последствия: деформация костей лица, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. По данным Г. А. Котова (1973), переломы челюстей в детском возрасте составляют 31,3 % от травм ЧЛО.

Перелом нижней челюсти . Часто у детей наблюдаются поднадкостничные переломы, чаще всего они бывают в боковых отделах нижней челюсти. Как правило, это переломы без смещения. Переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» – это полные переломы, локализующиеся в области мыщелковых отростков.

Травматический остеолиз наблюдается при отрыве головки нижнечелюстного сустава. Его можно сравнить с эпифизеолизом длинных трубчатых костей. Переломы нижней челюсти у детей старшего возраста чаще встречаются в типичных местах: по средней линии, на уровне премоляров, в области угла нижней челюсти и шейки суставного отростка. Переломы, локализующиеся в пределах зубного ряда, всегда являются открытыми, поскольку слизистая оболочка в момент травмы разрывается. Закрытыми являются поднадкостничные переломы и переломы, локализующиеся в области ветви и шейки суставного отростка нижней челюсти. Линия перелома может проходить в месте расположения зубного зачатка постоянного зуба, который, несмотря на травму, в большинстве случаев не погибает, и поэтому его не удаляют. Если же зубной зачаток некротизируется, он отделяется самопроизвольно, как секвестр. Молочные зубы, оказавшиеся в линии перелома, удаляют.

При переломах нижней челюсти дети жалуются на боль в месте повреждения, на затрудненную речь, отсутствие возможности жевания и смыкания зубов. При внешнем осмотре отмечаются асимметрия лица, полуоткрытый рот, гематома в месте травмы. Осмотр со стороны полости рта дает возможность обнаружить разрыв слизистой оболочки, нарушение прикуса, повреждение зуба. При бимануальном исследовании определяется патологическая подвижность отломков. Для уточнения диагноза производят рентгенологическое исследование.

При оказании первой помощи в поликлинике ребенку накладывают временную, или транспортную, иммобилизацию, для чего используют жесткую подбородочную пращу или накладывают мягкую повязку. В травмпункте можно произвести связывание отломков проволокой, проведенной через межзубные промежутки. В стационаре репонируют отломки, если в этом есть необходимость, и накладывают лечебную иммобилизацию, используя назубные проволочные шины или колпачковые шины из быстротвердеющей пластмассы. Для наложения назубных шин должно быть достаточное количество зубов на всех фрагментах. Кроме того, выбор метода фиксации зависит от возраста. Высота коронок молочных зубов значительно меньше, чем постоянных, длина корней тоже небольшая. Поэтому проволочные шины в возрасте до 3 лет наложить практически невозможно. У детей этой возрастной группы лучше использовать мягкие подбородочно-головные повязки с межчелюстными прокладками или колпачковые шины из быстротвердеющей пластмассы. В 9 – 10-летнем возрасте применяют назубные металлические шины, при переломах со смещением – двучелюстные с наложением межчелюстного вытяжения. Оперативный метод фиксации показан в случае, если отсутствует возможность использования ортопедических методов (шины). Наиболее рациональным в настоящее время является наложение костного шва или фиксация титановыми минипластинами. После перелома нижней челюсти, особенно в области суставного отростка, может развиваться тугоподвижность в суставе, или анкилоз, а также отставание в росте нижней челюсти, что клинически выражается в нарушении прикуса. В связи с этим необходимо диспансерное наблюдение за ребенком в течение 5 – 6 лет.

Вывих нижней челюсти. Чаще встречается у детей старшего возраста и бывает преимущественно передним – односторонним или двусторонним. Передний вывих возникает при попытке широко открыть рот – крике, зевоте, желании откусить слишком большой кусок пищи.

Клиническая картина. Не закрывается широко открытый рот, наблюдается слюнотечение, неподвижность нижней челюсти. Пальпаторно головки суставных отростков определяются под скуловыми дугами. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт и нижняя челюсть смещена в здоровую сторону, нарушен прикус на стороне вывиха. В данном случае также необходимо рентгенологическое обследование, поскольку вывих может сочетаться с переломом шейки суставного отростка.

Лечение. При свежем вывихе можно произвести вправление без обезболивания. Если вывих застарелый, т. е. после травмы прошло несколько дней, то для снятия напряжения мышц производят инфильтрационную анестезию жевательных мышц или же под общим обезболиванием.

Техника вправления вывиха . Больного усаживают на стул. Помощник становится сзади от ребенка и удерживает его голову. Врач находится справа или спереди от больного. Большие пальцы обеих кистей врач обматывает марлей и накладывает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов справа и слева. Остальными пальцами охватывает челюсть снаружи. Затем производят три последовательных движения: надавливая большими пальцами книзу, низводят головку на уровень суставных бугорков. Не прекращая давления, смещают челюсть кзади, перемещая головки в суставные впадины. Последним движением кпереди и кверху заканчивают вправление, которое сопровождается характерным щелчком. После этого рот закрывается и открывается свободно. При одностороннем вывихе указанные движения производят свободной рукой. Иммобилизацию после вправления осуществляют мягкой циркулярной повязкой или косынкой на 5 – 6 дней. Назначают щадящую диету.

Перелом верхней челюсти в детском возрасте бывает после 4 лет. У детей наиболее часто повреждается альвеолярный отросток с вывихом зубов во фронтальном отделе.

Клиническая картина. При переломах альвеолярного отростка наблюдаются припухлость, болезненность, нарушение смыкания зубов. Пальпаторно определяется крепитация. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер перелома. У детей старшего возраста возможны переломы по линиям «слабости» – Лефор 1, Лефор 2, Лефор 3. При переломе Лефор 1 линия перелома проходит от грушевидного отверстия параллельно альвеолярному отростку (с двух сторон) к бугру верхней челюсти. При этом переломе отмечаются припухлость, боль, кровотечение из носа. Нарушения прикуса не бывает. При переломе Лефор 2 клиническая картина более тяжелая. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и по скулочелюстному шву с двух сторон. Отмечается кровотечение из носа за счет повреждения решетчатой кости, нарушение прикуса и удлинение лица за счет смещения переднего отдела, диплопия. Наиболее тяжелым считают перелом по типу Лефор 3, когда линия перелома проходит через корень носа, скуловую кость (с двух сторон) и крылонёбную ямку.

Перелом верхней челюсти может сочетаться с переломом основания черепа.

Клиническая картина: боль, припухлость, ликворея, кровотечение из носа и ушей, нарушение прикуса. Транспортная иммобилизация осуществляется посредством накладывания шины-ложки Лимберга или дощечки Лимберга, прикрепляемой к опорной головной шапочке. Для лечебной иммобилизации используют назубные проволочные шины или шины из быстротвердеющей пластмассы, при смещении отломков – с внеротовыми стержнями, закрепляющимися на опорной головной шапочке. Оперативное лечение осуществляется наложением титановых минипластин. Дети, перенесшие перелом челюсти, находятся на диспансерном наблюдении. Если появляется тенденция к возникновению деформации (сужение верхнечелюстной дуги, неправильный прикус), становится необходимо ортодонтическое лечение.

Перелом скуловой кости и скуловой дуги возникает чаще у детей старшего возраста.В4%случаев повреждается гайморова пазуха.

Клиническая картина зависит от локализации перелома и степени смещения отломков. Сразу после перелома видно западение скуловой области, которое через 2 – 4 ч маскируется отеком мягких тканей. У нижнеглазничного края пальпируется неровность – симптом «ступеньки». Если линия перелома проходит через нижнеорбитальное отверстие и сдавливается нижнеорбитальный нерв, то появляется онемение области боковой стенки носа и верхней губы на соответствующей стороне. При повреждении стенок гайморовой пазухи наблюдается кровотечение из носа, возможна подкожная воздушная эмфизема на лице. При переломе скуловой дуги открывание рта затруднено в связи с ущемлением венечного отростка нижней челюсти и прикрепляющегося к нему сухожилия височной мышцы. Рентгенологическое исследование подтверждает клинический диагноз. Вправление перелома производят под общим обезболиванием внеротовым или внутриротовым способом. Внутриротовой способ применяют при сочетании перелома скуловой кости и скуловой дуги, наличии осколков в гайморовой пазухе и повреждении ее стенок. У детей чаще пользуются внеротовым способом, применяя крючок Лимберга. У края сместившегося отломка делают прокол кожи скальпелем. Кровоостанавливающим зажимом тупо расслаивают ткани до кости. Затем в рану заводят крючок Лимберга, которым захватывают край смещенного фрагмента и приподнимают его. Иммобилизация не требуется. Поздние осложнения – деформация лица и парестезия, что требует оперативного лечения.

Ситуационные задачи

Задача № 1. У ребенка проникающая рана в полость рта с дефектом тканей. Какой метод обработки раны нужно применить в данном случае?

Задача № 2. У больного колотая рана в подчелюстной области, отек, гематома. Как вы обработаете рану этой локализации?

Задача № 3. У больного полуоткрыт рот, смыкание зубов невозможно, отек в области нижней челюсти и в подчелюстной области. Как поставить диагноз, какой метод исследования вы примените? Какую первую помощь окажете и как будете транспортировать больного?

Задача № 4. У ребенка открыт рот, нижняя челюсть неподвижна, слюнотечение, речь невозможна. Ваш предположительный диагноз? Что вы предпримете для подтверждения диагноза? При подтверждении диагноза, что необходимо предпринять в качестве неотложной помощи?

Задача № 5. У больного кровотечение из носа, гематома в области верхней половины лица справа или слева. При осмотре со стороны полости рта нарушения прикуса нет. Ваш предположительный диагноз? Какое обследование необходимо назначить больному? Что необходимо применить при транспортировке?

Задача № 6. Состояние больного тяжелое. Кровотечение и ликворея из носа, нарушение прикуса. При опросе жалобы на двоение в глазах. Ваш предположительный диагноз? Какой метод обследования нужно применить? Какую неотложную помощь вы окажете? Какой вид помощи ему будет оказан в стационаре?

Литература

Александров Н. М . Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. – Л.: Медицина, 1985.

Ковалева Н. Н . Травма челюстно-лицевой области у детей // Г. А. Баиров. Травматология детского возраста. – Л.: Медицина, 1976.

Колесов А. А . Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1985 .

Котов Г. А . Переломы челюстей у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1973.

Ф КГМУ 4/3-04/03

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра хирургической стоматологии

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Повреждения челюстно-лицевой области. Классификация. Принципы диагностики и лечения»

Дисциплина PHS 4302 «Пропедевтика хирургической стоматологии»

Специальность 051302 «Стоматология»

Курс: 4

Время (продолжительность) 1 час

Караганда 2014 г.

Утверждена на заседании кафедры хирургической стоматологии

«____»______ 20___ г. протокол № ____

Зав.кафедрой хирургической стоматологии, профессор _______________ Курашев А.Г.

3. Ветви н/ч:

а) собственно ветви;

б) суставного отростка (основания, шейки, головки);

в) венечного отростка;

В. Переломы в/ч.

а) альвеолярного отростка;

б) тела челюсти без носовых и скуловых костей.

в) теа челюсти с носовыми и скуловыми костями;

Г. Переломы скуловой кости и скуловой дуги:

а) скуловой кости с повреждением стенок гайморовой

пазухи или без повреждения;

б) скуловой кости и скуловой дуги;

в) скуловой дуги;
Д. Переломы костей носа:

а) носовой перегородки в хрящевом отделе;

б) носовой перегородки в костно-хрящевом отделе;

в) носовых костей;

По характеру:

А.а) одинарные;

б) двойные;

г) множественные;

Б.а) односторонние;

б) двухсторонние;

В.а) без смещения отломков;

б) со смещением отломков;

Г.а) изолированные;

б) сочетанные;

1. с черепно-мозговой травмой;

2. с переломами других костей лицевого скелета и

других областей тела;

3. с повреждением мягких тканей лица;

Д.а) закрытые;

б) открытые;

Е. а) проникающие в полость рта;

г) не проникающие в гайморову пазуху;

По механизму повреждения:

А. Огнестрельные;

Б Неогнестрельные;
II. Комбинированные поражения.
III. Ожоги.
IV. Отморожения.
II-2. К Л А С С И Ф И К А Ц И Я Н Е О Г Н Е С Т Р Е Л Ь Н Ы Х

Р А Н Е Н И Й И П О В Р Е Ж Д Е Н И Й Ч Е Л Ю С Т Н О-Л И Ц Е -

В О Й О Б Л А С Т И.
I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и бо-

ковых зон лица.

1. Травмы мягких тканей.

2. Травмы зубов и костей ЧЛО.

По локализации:

а) травмы зубов;

б) переломы н/ч;

в) переломы в/ч;

г) переломы скуловой кости и скуловой дуги;

д) переломы костей носа;

По характеру:

А.а) ординарные;

б) двойные;

в) множественные;

Б. а) односторонние;

б) двухсторонние;

В. а) без смещения отломков;

б) со смещением отломков;

Г. а) изолированные;

Переломами других костей лица и других областей тела

С повреждением мягких тканей лица

Е. а) закрытые;

б) открытые;

Д. а) проникающие в полость рта;

б) не проникающие в полость рта;

в) проникающие в гайморову пазуху;

г) не проникающие в гайморову пазуху;
По механизму повреждения:

А. огнестрельные;

Б. неогнестрельные;
II. Комбинированные.
III.Ожоги
IV. Отморожения.

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я О Г Н Е С Т Р Е Л Ь Н Ы Х

П О В Р Е Ж Д Е Н И Й Ч Е Л Ю С Т Н О-Л И Ц Е В О Й

О Б Л А С Т И.

1. По виду ранящего оружия:

а) пулевое;

б) оскольчатое;

в) дробью;

г) вторичными снарядами;
2. По числу ранящих снарядов:

а) одиночные;

б) множественные;
3. По характеру раневого канала:

а) слепые;

б) сквозные;

в) касательные;

г) травматические ампутации-острелы лица;
4. По локализации повреждений мягких тканей лица в зависимости от области лица, головы, шеи.
5. По хар-ру повреждений мягких тканей:

а) ссадины;

б) точечное;

г) дарчатое;

д) скальпированное;

е) рвано-размозженное и др.

6. По локализации повреждения костей:

а) нижняя челюсть;

б) верхняя челюсть;

в) обе челюсти;

г) скуловая кость;

д) носовые кости;

е) подьязычная кость;

ж) сочетанные повреждения несколько лицевых костей;

7. По характеру повреждения костей:

а) неполные переломы (трещины, дырчатые, краевые);

б) полные переломы (поперечные, продольные, косые, вколоченные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные, с изьяном кости;
8. По характеру направления раневого канала:

а) сегментарные;

б) контурные;

в) диаметральные;

г) рикошетные;
9. По характеру ранения:

а) изолированные;

б) сочетанные;

в) многообластные;

10. По отношению к полостям головы и шеи:

а) непроникающие;

б) проникающие (в полость носа, придаточные пазухи носа, глотку, гортань, пищевод, трахею, сразу в несколько полостей);
11. По отношению к органам лицевой области:

а) без повреждения;

б) с повреждением языка, твердого неба, мягкого неба,

слюнных желез, кровеносных сосудов, нервов;

12. По характеру повреждения зубов;

а) переломы неполные;

б) переломы полные;
13. По отношению к смежным областям и органам;

а) без повреждения;

б) с повреждением (ВНЧС, органов зрения, слуха, головного мозга, позвоночника и др).
14. По отношению к повреждению других областей тела;

а) без повреждения;

б) с повреждением (нижних и верхних конечностей, груди, живота, органов таза и др).
15. По тяжести ранения;

а) легкие;

б) средние;

в) тяжелые;

г) терминальные;

М Е Т О Д Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я Б О Л Ь Н Ы Х

С П О В Р Е Ж Д Е Н И Я М И Ч Л О.
I. К л и н и ч е с к и е.

Обследование любого больного должно проводится по определенной, четко отработанной системе, строго последовательно. Следует обращать особое внимание на хар-р жалоб, на данные анамнеза, установления причин и обстоятельств возникновения

травмы. Особое значение эта последовательность и четкость имеет при обследовании больного с травмой, который нуждается в оказании срочной помощи .

Необходимо выяснить время, место и обстоятельство травмы, поставить предварительный диагноз и оказать первую доврачебную помощь и направить больного для врачебной помощи в травматологический пункт, поликлинику, больницу.

Все данные опроса и осмотра больного и применяемые лечебные меры должны быть документированы о отмечены в направлении (особенно введение против столбнячной сыворотки).

Обследование должно включать в себя опрос, осмотр, пальпация и специальные (инструментальные) методы.

О п р о с. Во время опроса заполняют сначала паспортную и лицевую части истории болезни, а затем приступают к собиранию анамнеза заболевания.

Анамнез может быть собран со слов больного, а так же сопровождающих его лиц. Так же могут быть использованы имеющиеся у больного медицинские декументы (направление, акт о несчастном случае, выписка из истории болезни и другое). С особой критичностью следует относиться к данным анамнеза пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить когда, где и при каких обстоятельствах получена травма, хар-р травмы (производственная, бытовая, спортивная, уличная, сельскохозяйственная), по возможности уточнить механизм травмы, хар-р ранящего предмета, состояние больного в момент нанесения травмы. Одновременно должны быть точно указан год, месяц, день, час (а при возможности и минуты) получения травмы. В особых случаях для данных судебно-медицинской экспертизы (при бытовой травме) необходимо указать фамилию, имя, отчество лица, нанесшего травму, или свидетелей.

Необходимо выяснить терял ли больной сознание, помнит ли о случившимся (ретроградная анамнезия) была ли рвота, какими ощущениями у больного сопровождалась травма (хар-р и продолжительность болей, состояние дыхания, глотания и речи), изменился ли хар-р болей и жалоб, что беспокоит больного в настоящее

время.

Жалобы больных с травмой челюстно-лицевой области (если она находятся в сознании) обычно сводятся к следующему: болезненность в различных отделах лица, нарушения жевания, глотания, речи, а так же смыкание зубных рядов.

При выяснении всех этих обстоятельств надо строго соблюдать правила врачебной деонтологии. При тяжелом состоянии больного первичный опрос следует по возможности сократить, но все необходимые данные должны быть внесены в истории болезни, как дополнение к анамнезу в день получения сведений.

Все данные анамнеза заболевания и жизни, а так же перенесенные заболевания и травмы должны быть тщательно зафиксированы в истории болезни.

О с м о т р. При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние: состояние сознания, сердечнососудистой системы (хар-р пульса, и величина артериального давления) и дыхательной системы (частота и хар-р дыхания), внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов (для этого больного необходимо раздеть).

Особое внимание следует уделить определению состояние центральной нервной системы по степени пораженности общемозговых симптомов.

Приступая к осмотру области повреждения прежде всего устанавливают состояние наружных покровов: изменение окраски кожи за счет ссадин и кроподтек, ассиметрии лица, отек и припухлость мягких тканей. При наличии ожогов отмечают их локализацию, хар-р, размеры. Все это должно быть описано точно (размеры указать сантиметрах).

Изменение прикуса (соотношение между зубами в/ч и н/ч) основной признак переломов челюстей.

При осмотре следует обращать внимание на наличие свежих дефектов зубов (состояние лунки), вывихи и переломы зубов, хар-р, локализацию, размеры повреждений слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, состояние десен в области линии перелома.

Обязательным является осмотр глаз и носа, особенно глазных яблок.

При осмотре носа выясняют наличие деформации (искривление, западение и тд), нарушение носового дыхания, хар-р отделяемого из носовых ходов (кровь, слизь, спинномозговая жидкость).

П а л ь п а ц и я. После проведения осмотра приступают к пальпации, которая так же должна носить последовательный и методический хар-р и начинается от заведомо неповрежденной области.

С помощью пальпации определяют наличие отека или инфильтрата, их консистенцию, границы, место наибольшей болезненности.

Пальпация впереди от козелки, а пальцы введенные в наружные слуховые проходы и прижатые к передней их стенке, помогают определить подвижность суставной головки. Пустота суставной впадины может свидетельствовать о вывихе или переломе головки.

Не следует стремиться определить крепитацию отломков. Можно прибегнуть к исследованию нагрузки на подбородочный отдел, при этом больной указывает на болезненность в месте перелома.

При исследовании в/ч надо тщательно пропальпировать всю челюсть, определяя болезненные точки в месте ее соединения с другими костями лицевого скелета.Для уточнения хар-ра перелома костей лицевого скелета, направления и степени смещения отломков, расположения щели перелома, а так же соотношение между корнем зуба и щелью перелома клиническое обследование необходимо дополнить рентгенологическим.
II. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е.

Рентгенодиагностика переломов лицевых костей и возможных сочетанных повреждений костей черепе основываются на выявление классических симптомов: плоскости перелома, смещение отломков, эмфиземы, гемосинуса, а так же изменений линейности изображения элементов строения лицевого скелета в виде их угловой или ступенообразной деформации, нарушения непрерывности (ассиметрия и тд).

Основной методикой рентгенологического исследования при травме лица является рентгенография (электрорентгенография). Снимки в боковых проекциях особенно важны для определения возможных сочетанных повреждений костей черепа, а так же для характеристики смещения отломков лицевых костей. Большое практическое значение для уточнения диагноза при повреждениях челюстно-лицевой области имеют томография (ортопантомография) и рентгенография с прямым увеличением изображения.

В последние годы в клинической практике стали хорошо применять компьютерную томографию. Она эффективна при исследовании носовой полости, околоносовых пазух, стенок и полости орбиты, основной и решетчатой кости, нижнечелюстных суставов.

Компьютерная томография позволяет выявить изменение тонких костных структур и мышечно-фасциальные нарушения, обычно сопутствующие поражению костей, которые невозможно обнаружить при традиционном рентгенологическом исследовании и томографии. На компьютерных томограммах хорошо видны сложные повреждения орбиты и решетчатой кости, гематомы, слабоконтрастные и мелкие инородные тела, раневой канал и другие изменения, что облегчает определение хар-ра поражения и планирование хирургического вмешательства при травме челюстно-лицевой области.

В то же время установлено, что при компьютерной томографии в стандартной проекции не всегда удается выявить перелом с максимальным смещение отломков в направлении, перпендикулярной плоскости исследуемого среза.

П о в р е ж д е н и я в е р х н е г о о т д е л а

Основной методикой рентгенологического исследования при огнестрельных ранениях лица является рентгенография или электро рентгенография данной области в стандартных проекциях, а так же с помощью прицельных снимков и томографии.

С о ч е т а н н ы е р а н е н и я л и ц а и ш е и.

При сочетанных ранениях лица и шей, видимые на глаз повреждения и первоночальные клинические проявления не всегда соответствуют тяжести и объему истинных разрушений, скрытых в глубине измененных тканей. В этом случае рентгенологическое исследование позволяет наиболее точно определить объем и характера повреждений, а так же их локализацию.

III. Лабораторные, функциональные, радиозотонные.

В современной клинической медицине данные, полученные с помощью объективных методов диагностики, занимают ведущее место. Субъективный подход в оценке состояния больного, хотя и не исключено полностью, уступает место точным, поддающимся учету

методам. К ним относятся лабораторные (включая микробиологические, функциональные, радиозатонные методы исследования и диагностики.
Л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы

и с с л е д о в а н и я.

С помощью этих методов можно выявить ранние, еще клинически не диагностируемые и субъективно не определяемые лабораторные методы исследования позволяют контролировать ход лечебного процесса, прогнозировать исход заболевания.

И с с л е д о в а н и е к р о в и. необходимый и важный диагностический метод. Кроветворные органы очень чувствительны к патологическим воздействиям, в том числе и переломам. Эти изменения и перестройка самой костной тканиответная реакция

целостного организма на травму: Травма ЧЛО; осложненная значительной кровопотерей; отражается на клиническом анализе крови.

В ходе заживления перелома очень важны биохимические исследования крови, в том числе определение показателей белкового, общий белок, белковые фракции, аминокислоты и углеводного (гекзозамины, молочная и другие кислоты, гликоген) обмена.

Эти исследования имеют большое значение и при осложненном течении перелома; так, при травматическом остеомиелите, помимо высокого лейкоцитоза, увеличивается СОЭ и др. Параметров, в сыворотке крови отмечается диспротеинемия, которая выражается в гипоальбуминемии и гиперглобунемии. В.Н.Буляевым и соав. (1975)

предложен тест активности щелочной фосфатазы лейкоцитов крови, которая в начальных стадиях воспалительных осложнений изменяется раньше, Чем появляется лейкоцитоз.

Характерны так же результаты исследования оксипролина и аминокислоты, входящий в состав коллагена.

Определения содержания нейроаминовых кислот и гликопротеинов в сыворотке как показателей белкового обмена, так же может быть диагностические ценны.

И с с л е д о в а н и е м о ч и. При неосложненной изолированной травме ЧЛО редко удается выявить изменения в моче. Однако при обширной травме, сочетанных переломах, шоковом состоянии, когда нарушается функция почек, могут измениться кол-во выделенной мочи и ее состав. При ранах и переломах, осложненных воспалительным процессом, так же нарушается функция почек . Изменяется относительная плотность мочи, в ней могут появиться вещества, не встречающиеся в норме (сахар, белок и

тд), к этому может присоединиться бактериурия, лейкоцитурррия, гематурия. Очень важны показатели физико-химических свойств мочи. Кроме того, исследование мочи могут дать существенные указания относительно всасывания лекарственных веществ.

М и к р о б и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я. Значительная роль в течении раневого процесса, заживлении перелома, развитии гнойно-воспалительных осложнений принадлежит микробному фактору. Основным источником гнойно-воспалительных процессов является грамположительные стафилококки и ряд грамотрицательных аэробов.

Необходимо, чтоб обработка посевов проходила не позднее 1-2 ч после забора материала. Забор материала необходимо проводить специальными тампонами и ватными шариками.

И м м у н о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я.

В комплекс обследования больного входят: определения числа Т-лимфоцитов (Е-рок) и их реакции на ФГА (фитогемаглютинин); определение числа в лимфоцитах и их функции на липолисахарид (ЛПС), а так же на спектру иммуноглобулина Jg G, Jg М, Jg А

сыворотки; определение уровня антигенемии реакцией агрегат-аглютинацией и антител к токсинам стафилококка и стрептококка; оценка функции нейтрофилов по их фагоцитарной активности; определения уровня компонентов комплемента (С3 и С4) методом радиальной иммунодифузии; определение индивидуальных белков воспалительного комплекса.

Ф у н к ц и а н а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Служит для выявления функциональных нарушений и контроля за восстановлением утраченных функций, ее задача не только выявить эти нарушения и степень их выраженности, но и дать этим нарушениям

количественную характеристику, т.е. объективизировать наблюдения.

Существует множество методов функциональной диагностики и наблюдения за состоянием жевательного аппарата. Из них проба Гельмана , с помощью которой можно проводить сравнительную оценку восстановления жевательной функции. Затем мировое распространение получила мастикациография по Рубинову. Однако эта методика позволяет не всегда объективно оценить получаемые данные.

К функциональным методам исследования можно отнести и тендомеханомиографию, предложенную И.С.Рубиновым (1954) и модифицированную В.Ю.Курляндским и С.Д.Федоровым (1968). С помощью специальных тензодатчиков получают импульс, которые усиливают регистраторы на осцилографе.

Однако одним из наиболее современных и информативных методов диагностики является электромиография, которая позволяет проводить наблюдения на всем протяжении лечебного процесса. Принцип электромиографии основан на возможности записывать колебания потенциала, возникающие в результате возникновения

возбуждения в мышечных волокнах. Кроме того, эта способность мышцы к возбуждению позволяет стимулировать мышцу импульсами

тока. Запись проводят с помощью электромиографа, основу которого составляет осцилограф.

Выделяют глобальную электромиографию, которую проводят с помощью накожных электродов; локальную, осуществляемую с использованием игольчатых электродов; стимуляционную, позволяющую определить скорость распространения возбуждения по нерву. В клинике используют электромиографию в двух вариантах: с помощью накожных и игольчатых электродов. Первые применяются для регистрации потенциалов групп мышц, вторые для записи более локальных процессов.

При травмах ЧЛО, как указывает А.А.Прохончуков и соав. (1988), электромиография служит для объективной оценки степени нарушения и, соответственно, восстановления жевательной мускулатуры.

Измерение тонуса жевательной мускулатуры можно проводить с помощью тонометрии. Тонус мышц измеряют в миотонах (м.т.) и исследуют электромиотонометром, При этом средние величины тонуса покоя напряжения в норме составляют соответственно 46 и 80 мт. При наложении шин эти показатели увеличиваются.

П о л я р о г р а ф и я. электрохимический метод, позволяющий определить трофические возможности мягких тканей и уровень окислительно восстановительных процессов в них.

С помощью полярографического метода можно измерять напряжения кислорода в тканях (Ро2) и определить его средние величины. Метод основан на записи вольт амперных кривых, отражающих зависимость силы тока от напряжения, которое в свою очередь зависит от процесса поляризации на рабочем электроде. Этот метод позволяет в случае необходимости произвести пластику дефектов ЧЛО, выбрать лоскуты с оптимальными регенеративными возможностями.

Для определения напряжения кислорода применяют кислородную пробу. Ее осуществляют с помощью кислородной маски, через которую больной вздыхает кислород. На фоне этой функциональной пробы проводят колярографию. Этим же методом можно определить так же объемную скорость кровотока. Методика основана на электрохимическом окислении водорода. При ранениях мягких тканей в случаи необходимости свободные кожные трансплантанты целесообразно с помощью этого метода уточнить уровень трофических возможностей тканей. Это можно сделать, состовля данные полярографии и результаты определения окислительно восстанови-

тельного потенциала (ОВП). Для этого определения ОВП используют функциональные пробы, как при полярографии. Он является важным показателем, позволяющим судить о процессе утилизации кислорода тканями.

Другим распространенным методом функционального исследования и функциональной диагностики является реография - метод изучения кровооснобжения тканей и следовательно, их жизнеспособности. Он основан на регистрации изменения комплексного сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой

частоты. Сопротивление зависит от скорости кровотока и кровенаполнения. Реографы записывают эти колебания, что позволяет судить о жизнеспособности тканей. Это особенно важно при выполнении пластических операций.

В челюстно-лицевой травматологии реография может быть применена для оценки эффекта местного обезболивания. Поскольку анестезия вызывает спазм сосудов, по снижению амплитуды реограмы можно судить об эффективности анестезии. Кроме того, этот метод может служить для выявления возможных сосудистых нарушений при переломах челюстей и для уточнения продолжительности реабилитационного периода, а так же эффективности проводимого лечения.

Помимо реографии, применяют фотоплетизмографию - сравнительно новый метод исследования степени кровенаполнения тканей в зависимости от звуковых колебаний . Изменения кровенаполнения тканей регистрируют с помощью сложных электронно-оптических приборов - фотоплетизмографов. В них применяют мощные источники света и лазера. При фотоплетизмографии используют светопроницаемость и светоотражение.

В последние годы стали применять тепловидение, поскольку доказано, что определяется корреляция между патологическими процессами и температурной определенных участков поверхностей тела. Тепловидение позволяет наблюдать отдельные участки человеческого тела в инфракрасной области спектра. Этот метод абсолютно безвреден и обладает высокой диагностической разрешающей способностью, особенно при сосудистых поражениях.

Находит свое применение так же ультразвук. Посылая импульсы колебания с частотой 0,8-20 мГу, можно проводить эхолокацию и составить таким образом представление о состоянии тканей размеров патологического очага, наличие воспалительного процесса. Ультразвук используют так же для развития патологических процессов костной ткана, так как скорость его проведения по кости меняется в зависимости от его состояния.

По данным Т.Е.Хорьковой, Т.М.Олейникова (1980) и др., при переломах и остеомиелитах выявляется снижение скорости распространение ультразвука по кости.

В частности, при переломах н/ч, при остеометрии выявляют резкое снижение скорости на поврежденной стороне.

Р а д и о з о т о п н а я д и а г н о с т и к а. Для изучения динамики обменных процессов в костной ткани в условиях функционирования организма используют радиактивные изотопы, являющиеся источниками гамма-изучения. В частности, в челюстно-лицевой травматологии их применяют для диагностического контроля за процессами заживления переломов, прогнозирования осложнений воспалительного характера, а так же для контроля за проводимым лечением.

На основании результатов радиометрических исследований строят графики, отражающие динамику накопление и выведение изотопа в процессе заживления перелома. Кривая накопления и выведения препарата характеризуется наличием двух подъемов уровня радиоактивности.

К 5-7 суткам определяется первый подъем радиоактивности, и его возникновение объясняется образованием новой сосудистой сети и активизации процессов новообразования. Второй подъем радиоактивности изотопа соответствует 21-24 суткам с момента травмы. Этот пик радиоактивности свидетельствует о начале перестройки

первичной костной мозоли, что сопровождается повышением тропности кости к ионам кальция.

• 
  Иллюстративный материал

Фоли № 15

• 
  Литература

Автор (ы)	Название, вид издания	Количество экземпляров
	ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Құраш, Амангелдi Ғалымжанұлы.	Бастың және мойынның клиника- лық анатомиясы:Оқулык/ЄММА; А.Г.Құраш.-Қарағанды:Қазақстан-Ресей университетiнiң баспасы. Т. 1.- 2006.- 280б. : сурет. .-ISBN	94экз.
Харьков, Леонид Викторович.	Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского вохраста:Учебник для медвузов/Л В.Харьков,Л.Н.Яковенко,И.В.Чехова; Под ред.Л.В.Харькова.-М.:Книга плюс,2005.-470с. .-ISBN 5932680156:8160т.	20экз.

• 
  Контрольные вопросы (обратная связь)

1. 
   Методы хирургического лечения:

А. Остеосинтез костным швом.

Б. Остеосинтез спицей Киршнера.

В. Остеосинтез минипластинами.

Г. Остеосинтез конструкцией с эффектом памяти формы.

Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Повреждения челюстно-лицевой области

Что такое Повреждения челюстно-лицевой области -

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

• Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Что провоцирует / Причины Повреждений челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области:

Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

• Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

Переломы зубов

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Контрактура нижней челюсти

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

• предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);
• своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;
• своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;
• применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области:

• Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

• Переломы зубов

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Лечение Повреждений челюстно-лицевой области:

Развитие хирургических методов лечения , особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его ктруду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках. Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями.

AST. Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-моментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов;
• максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
• использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
• использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области

Вывихи и переломы зубов

• Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

• Переломы зубов

Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А : фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С : между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D : промежуток между фрагментами заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слчаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Переломы нижней челюсти

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти является восстановление ее анатомической целости и функции. Известно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в условиях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевременным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюстной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной неподвижности нижней челюсти возникают функциональные расстройства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сроков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает благоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем самым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не делают их единственным способом фиксации отломков нижней челюсти. Существуют определенные противопоказания к ним: например, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а иначе может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болевого сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на одночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10-12 до 20-30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон-кретном случае зависит от вида перелома, его клинических особенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой конструкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой.

При одностороннем боковом переломе тела нижней челюсти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на коронках или кольцах.

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фрагментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем положении обыкновенной булавкой.

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межчелюстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные паяные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Васильева, шины с зацепными выступами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факторов.

Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелкового отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечисленными аппаратами, обеспечивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для лечения переломов указанной локализации применяют другие аппараты - с шарнирным межчелюстным соединением. Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большого фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуществляется комбинированным методом (оперативным и консервативным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в соответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Репозиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацепными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают единой проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхнего зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефектом кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом - комбинированного множественного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообразно применение аппаратов комбинированного действия. При переломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется достаточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат. Он позволяет провести последовательную репозицию отломков, их фиксацию, формирование мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Оксмана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани. Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значение.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репозиции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппарата Курляндского.

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбинированным способом. Из ортопедических аппаратов широкое признание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4-5 нед. отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес.

Для получения такого благоприятного исхода необходимо обеспечить три основных условия:

• аккуратное анатомическое сопоставление отломков;
• механическую стабильность соединения отломков;
• сохранение кровоснабжения фиксированных отломков и функции нижней челюсти.

При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отломков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие причины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов челюстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное смещение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопоставленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенности. При таком состоянии перелома клеточная активность значительно выше, соединение достигается благодаря большому наплыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тканях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифицируется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кортикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедляется, так как значительная часть тканей рассасывается и большая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной системе, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Происходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки костная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по направлению и величине функциональная нагрузка может привести к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным смещением отломков наблюдаются признаки переднего или бокового открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смыкание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответствия можно выровнять как несъемными, так и съемными протезами: металлическими коронками, каппами, съемным протезом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных нарушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов применяют съемный протез с дублированным зубным рядом. Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естественные служат лишь опорой для протеза.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть использованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно-хирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Морфологическая картина заживления перелома, заканчивающегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельствующие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсутствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др.

Ортопедические мероприятия при ложных суставах как основной метод лечения применяются в случаях, если имеются противопоказания к костной пластике или она откладывается на значительное время. Противопоказания к костно-пластическим операциям в основном связаны с общим состоянием организма (слабость и истощение) и отказом больного от хирургического вмешательства.

Выбор конструкции протеза зависит от наличия и состояния оставшихся зубов, величины и топографии дефекта. Однако существует общий принцип конструирования зубных протезов при ложных суставах: изготовление протезов из двух половин соот-ветственно двум фрагментам и подвижное соединение их между собой. Такая конструкция обусловлена тем, что единый базис приводит к перегрузке опорных тканей и зубов вследствие разнонаправленной смещаемости каждого фрагмента. При подвижном соединении двух половин протеза функциональная перегрузка уменьшается.

Разработано много способов подвижного соединения базисов протеза. Оригинальные конструкции протезов предложены И. М. Оксманом. Это протез с односуставным соединением и с двусуставным соединением. Первая конструкция применяется при малой подвижности, вторая - при большой смещаемости отломков челюсти.

Протезирование зубов является обязательным при лечении ложного сустава оперативным способом. В данном случае ортопедическое лечение является неотъемлемой частью комплексной восстановительной терапии.

Контрактура нижней челюсти

Лечение контрактур консервативное, оперативное и комбинированное. Консервативное лечение состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, лечебной гимнастики и механотерапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения челюстно-лицевой области:

• Ортопед
• Челюстно-лицевой хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений челюстно-лицевой области, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни зубов и полости рта:

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Абсцесс в области лица

Аденофлегмона

Адентия частичная или полная

Актинический и метеорологический хейлиты

Актиномикоз челюстно-лицевой области

Аллергические заболевания полости рта

Аллергические стоматиты

Альвеолит

Анафилактический шок

Ангионевротический отек Квинке

Аномалии развития, прорезывания зубов, изменение их цвета

Аномалии размеров и формы зубов (макродентия и микродентия)

Артроз височно-нижнечелюстного сустава

Атопический хейлит

Болезнь Бехчета полости рта

Болезнь Боуэна

Бородавчатый предрак

ВИЧ-инфекция в полости рта

Влияние острых распираторных вирусных инфекций на полость рта

Воспаление пульпы зуба

Воспалительный инфильтрат

Вывихи нижней челюсти

Гальваноз

Гематогенный остеомиелит

Герпетиформный дерматит Дюринга