Формы и условия специализированной помощи. Организация специализированной медицинской помощи населению
Учреждения системы здравоохранения РФ оказывают населению различные виды медицинской помощи. Медицинская помощь - совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, женщинам при родах, медицинскими работниками, имеющими высшее и среднее медицинское образование. Медицинскую помощь оказывают в разных условиях:
Вне медицинской организации на месте вызова бригады скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, в транспортном средстве при медицинской эвакуации;
Амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Существуют несколько видов медицинской помощи. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выделяют:
ПМСП - доврачебную и врачебную;
Специализированную, включая ВМП;
Скорую медицинскую помощь, в том числе скорую специализированную;
Паллиативную медицинскую помощь.
Наиболее массовый вид медицинской помощи - ПМСП - основа системы оказания медицинской помощи гражданам. Она включает в себя мероприятия
по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. ПМСП оказывают гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в условиях дневного стационара.
Специализированная медицинская помощь - профилактика, диагностика и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинской реабилитации. Ее оказывают врачи-специалисты в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
ВМП - является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии. Ее оказывают медицинские организации в соответствии с перечнем видов ВМП, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь -оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья.
Паллиативная медицинская помощь - комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Ее оказывают в амбулаторных условиях и стационарных специально обученные медицинские работники.
Другая классификация медицинской помощи основана на номенклатуре учреждений здравоохранения и стоящих перед ними задачах:
Амбулаторно-поликлиническая (внебольничная) медицинская помощь;
Больничная (стационарная) медицинская помощь;
Неотложная медицинская помощь;
Скорая медицинская помощь;
Санаторно-курортная медицинская помощь.
По форме оказания медицинская помощь может быть:
Плановая - оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи; ее отсрочка на определенное время не влечет ухудшения состояния пациента, угрозы его жизни и здоровью;
Неотложная - оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи;
Экстренная - оказываемая при внезапных, опасных для жизни состояниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, для устранения угрожающих жизни состояний пациента.
С учетом этапов оказания и уровня специализации медицинскую помощь разделяют:
На первую медицинскую помощь;
Доврачебную;
Первую врачебную;
Специализированную;
Высокотехнологичную (дорогостоящую).
Перечень видов медицинской помощи во многом зависит от поставленных перед здравоохранением задач и влияет на формирование организационной структуры и номенклатуры учреждений здравоохранения.
Специализированная медицинская помощь - это такие услуги, на которые может рассчитывать нуждающийся в медицинской помощи гражданин нашей страны, если у него выявлено заболевание из определенного перечня. Помощь предполагается в том числе высокотехнологичная, с применением самых современных средств и подходов, техники и препаратов. На нее можно рассчитывать в диагностировании, лечении патологий с применением медицинских технологий, требующих внушительных вложений, ресурсов. У граждан нашей страны есть доступ в том числе к уникальным технологиям.
Явки и пароли
Специализированная медицинская помощь - это услуги, ответственность по предоставлению которых возложена на специалистов в конкретных медицинских областях. Это распространяется только на докторов, работающих в строго определенном числе учреждений, оказывающих тематические услуги населению. Это организации не только лечебные, но и занимающиеся профилактикой разнообразных патологий.
Специализированная медицинская помощь - это услуги медучреждений, рассчитывать на которые могут все граждане нашей страны. В систему включены и некоторые иные организации, ответственные за охрану здоровья, включая муниципальный уровень. Есть несколько частных учреждений - все они предварительно получили лицензию по установленной форме и могут легально оказывать медуслуги населению из класса специализированных. Такая деятельность требует оформления специального разрешения.
Кому положено
Специализированная медицинская помощь - это комплекс, рассчитывать на который может человек, если нужно окончательно сформулировать диагноз, при этом видно, что течение заболевания нетипичное, а практикуемая в настоящее время терапевтическая программа не дает результата. Также такие услуги могут оказываться, если повторные курсы лечения тоже не показывают хорошего итога, но врачи обоснованно утверждают: применение более современных подходов позволит получить положительный эффект. Это распространяется на хирургические вмешательства и оказание медуслуг с применением наиболее современной и сложной техники.
Обратиться в центр специализированной медицинской помощи можно, если необходимо хирургическое вмешательство, но его проведение сопряжено повышенным риском осложнений, спровоцированных не только основной патологией, но и дополнительными, выявленными у конкретного пациента. На помощь по такой программе могут рассчитывать пациенты, нуждающиеся в повторной госпитализации, если это рекомендовано госучреждением федерального уровня.
Когда еще?
Действующими законами установлено, что оказание специализированной медицинской помощи должно обеспечиваться, если случай признан сложным для диагностирования и требуется проведение дополнительных мероприятий для завершения работ по формулировке особенностей ситуации. Аналогичные условия распространяются на комплексную подготовку к хирургическому вмешательству, если состояние больного осложнено дополнительными факторами, сопутствующими патологиями.
Если предполагается, что единственная эффективная терапия в конкретном случае - хирургическое вмешательство с применением особенно современной и точной техники, тогда в качестве предварительного подготовительного этапа выступает организация специализированной медицинской помощи для выявления всех аспектов, особенностей состояния конкретного пациента.
Как узнать подробности?
В нашей стране был издан распространяющийся на все субъекты и области приказ о специализированной медицинской помощи. Из него следует, что в государственных учреждениях, включенных в список ответственных за такой тип медуслуг, персонал обязуется своевременно предоставлять информацию о сервисе всем обратившимся гражданам. Данные необходимо передавать сразу же во время обращения заявителя или представляющего его лица.
Не менее важен финансовый аспект. Как определено законом, вся информация о здравоохранении специализированной медицинской помощи должна передаваться заинтересованным лицам совершенно безвозмездно, брать за это деньги по закону запрещено. Рассчитывать на это могут не только граждане нашей страны, но и лица, имеющие гражданство другой державы или вовсе не имеющие никакого.
Как получить?
В настоящее время специализированная медицинская помощь детям, взрослым оказывается только при соблюдении заинтересованным лицом буквы закона. В частности, необходимо предоставить полный список оговоренной в нормативах актах документации, в противном случае медучреждение просто не имеет права причислить заявителя к списку тех, кому услуга будет оказана.
В обязательном порядке необходимо предъявить копию направления, выписанного врачом на спецпомощь. В этой бумаге доктора указывают информацию о состоянии здоровья человека, упоминают, какие диагностические мероприятия проводились, какие терапевтические методы применялись и какие итоги это принесло. Также упоминается профиль патологии. В некоторых случаях нет информации о профиле. Есть вероятность, что у заявителя нет даже направления. Если таковое отсутствует, но услуга требуется, необходимо обратиться в ответственное учреждение за уточнением подробностей участия в программе.
Что можно добавить?
В норме все виды специализированной медицинской помощи, установленные действующим законодательством, предоставляются заявителям при наличии направления или отсутствии такового, но очевидности необходимости оказания своевременной помощи. В то же время склонность многих учреждений в державе к бюрократизму подвигает заявителей на сбор дополнительной документации для привлечения внимания к своему случаю: чем больше бумажек, тем серьезнее ситуация.
В качестве дополнительного документационного сопровождения в соответствии с действующими стандартами специализированной медицинской помощи могут выступать:
- полис ОМС;
- СНИЛС;
- документация, из которой следуют полномочия представителя человека, нуждающегося в услуге;
- документация, подтверждающая личность представителя.
Нормативные акты
Порядок и правила предоставления специфических медуслуг оговорены в изданном семь лет тому назад приказе Минздрава. Документ выпущен в апреле под номером 243н. В нем также раскрыты аспекты финансирования учреждений, оказывающих такого рода медсервис.
Официально указано, что в некоторых случаях на территории конкретного субъекта может наблюдаться отсутствие возможностей финансирования медучреждений, способных оказать специальные услуги населению. В такой ситуации граждане, нуждающиеся в терапевтической, диагностической, хирургической помощи, могут обратиться в учреждения, расположенные на территории иных областей, а также в прочие федеральные здравоохранительные, разнообразные медицинские организации, располагающие соответствующими возможностями, техническими мощностями и квалифицированным персоналом.
Когда платить, когда нет?
Приказ Минздрава гласит, что спецпомощь может быть не только бесплатной, но и предоставляемой на деньги частных лиц, каких-либо заинтересованных организаций. Вариант, не требующий оплаты, должен удовлетворять требования федеральной программы, рассматривающей аспекты госгарантий перед отдельными гражданам державы применительно к медпомощи. В этом случае финансирование организуется из специфических тематических бюджетов, собранных по программе обязательного страхования фондов.
Высокие технологии на помощь людям
Высокотехнологичная - это такая услуга спецпомощи, которая предполагает применение наиболее сложных методик, нередко - уникальных подходов. Способы, которые используются в рамках такого исследования, ресурсоемкие. Важное условие включения технологии в список высокотехнологичных - доказанная эффективность ее применения, что должно подтверждаться не только клиническими испытаниями, но и научными выкладками.
Одно из важных направлений высокотехнологичной спецпомощи - клеточные разработки. Не менее значимо и другое продвигаемое в последнее время - роботизированная техника. Активно используются новейшие информтехнологии, доступные научному сообществу подходы генной модификации, инженерии. Словом, применяются все более-менее проработанные методики, созданные в рамках медицинской науки и смежных отраслей.
Некоторые специфические документы
В ряде случаев предоставление спецпомощи возможно, если заявитель располагает направлением, в рамках которого должен лечь на плановую госпитализацию. Такую бумагу может подписать лечащий доктор, за которым закреплен участок проживания больного человека. В ряде случаев бумагу выписывают другие врачи, имеющие на это права в соответствии со своими должностными обязанностями, если пациент обращается напрямую к ним.
Если консультация проводится в заочном режиме, тогда получить спецуслуги в медицинском учреждении можно при наличии специального протокола, подтверждающего, что комиссией из всего предложенного списка больных был отобран именно этот кандидат. Если за медицинской помощью обращается имеющий инвалидность гражданин, необходимо приложить к общему пакету документов справку МСЭ.
Дополнительные официальные бумаги
В большинстве современных медучреждений заявителя попросят предоставить копию страниц паспорта, подтверждающих информацию о прописке, а также личные данные (включая фотографию). Если за помощью обращается представитель несовершеннолетнего больного, не достигшего 14 лет и по этой причине еще не имеющего паспорта, стоит предоставить свидетельство о рождении для снятия с него копии, а родителю нужно будет предъявить удостоверяющий личность документ, где ребенок вписан. При обращении опекуна при себе следует иметь справку, подтверждающую опекунство, а также документацию, идентифицирующую личность (паспорт).
Не будет лишним озаботиться оформлением выписки из медкарты, чтобы не возникло дополнительных вопросов. Стоит помнить, что показания для госпитализации в соответствии с планом - это в первую очередь сфера ответственности того врача, за которым закреплен участок, где больной прописан.
На что рассчитывать?
На территории каждого федерального субъекта ежегодно принимаются документы, в которых прописываются рамки финансирования по спецпрограммам. Соответственно, можно рассчитывать, что ОМС покроет те расходы на лечение, которые соответствуют указанным в такой документации стандартам. При превышении этой границы придется, вероятно, доплатить из собственных средств или попросить о помощи какую-либо организацию. Кроме действующих нормативов на текущий год также регулярно принимаются плановые документы. Это позволяет больным сориентироваться в своих возможностях получения бесплатного лечения в ближайшем будущем.
4. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением специализированной информационной системы в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
5. Порядок направления пациентов в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи установлен приложением к настоящему Положению.
Направление граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 "О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный N 7115).
6. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
7. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
8. При организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи ведется учетно-отчетная медицинская документация.
9. Медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются:
а) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения;
б) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации;
в) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям);
г) риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением;
д) отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.
10. Медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.
11. Определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, предусмотренных подпунктом "б" пункта 9 и пунктом 10 настоящего Положения, осуществляется лечащим врачом.
12. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме, предусмотренных подпунктом "б" пункта 9 и пунктом 10 настоящего Положения, осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь, с учетом перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи*(2) . Решение врачебной комиссии медицинской организации оформляется протоколом с записью в медицинской документации пациента.
13. Для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи*(3) .
При оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час.
14. В случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, определение медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи стационарно, предусмотренных подпунктом "а" пункта 9 настоящего Положения, осуществляется врачом-специалистом (врачами-специалистами) данной медицинской организации с оформлением записи в учетной документации медицинской организации и медицинской документации пациента.
15. В случае отсутствия медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предусмотренных подпунктом "а" пункта 9 настоящего Положения, или отказа пациента от оказания специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме врач-специалист медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, оформляет на бланке медицинской организации медицинское заключение, содержащее:
дату и время поступления пациента;
порядок поступления пациента (самостоятельное обращение, доставление выездной бригадой скорой медицинской помощи, направление медицинской организацией);
фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента и дату его рождения (число, месяц, год);
диагноз заболевания (состояния) и код по МКБ-10 *(4) ;
перечень, объем и результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств с целью определения медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи;
причину отказа в госпитализации (отсутствие медицинских показаний, отказ пациента);
16. В случае отказа пациента от госпитализации при наличии медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме врач-специалист медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, дает разъяснения пациенту (законному представителю пациента) о возможных последствиях данного отказа для состояния здоровья и жизни пациента с соблюдением требований*(5) , установленных законодательством Российской Федерации.
17. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа) принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке*(6) с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
18. В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 настоящего Порядка, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 настоящего Порядка.
Выписка из медицинской документации и направление на госпитализацию выдается пациенту (его законному представителю).
19. Выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10 , сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).
20. Направление на госпитализацию оформляется лечащим врачом на бланке медицинской организации, должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью и печатью лечащего врача и содержать следующие сведения:
фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, домашний адрес;
номер страхового полиса и название страховой организации (при наличии);
свидетельство обязательного пенсионного страхования
(при наличии);
результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи;
профиль показанной пациенту специализированной медицинской помощи и условия ее оказания (стационарно, в дневном стационаре);
наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания специализированной медицинской помощи;
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).
21. Выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2013 г., регистрационный N 27617).
22. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
13. Протокол решения врачебной комиссии федеральной медицинской организации оформляется на бумажном носителе в одном экземпляре и хранится в федеральной медицинской организации.
14. Врачебная комиссии федеральной медицинской организации в случае принятия одного из решений, указанных в подпункте "е" пункта 12 настоящего Порядка, уведомляет с использованием доступных средств связи (телефон, телефон/факс, электронная почта и др.) направляющую медицинскую организацию или Министерство здравоохранения Российской Федерации при направлении пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в случаях, указанных в пункте 16 настоящего Порядка, о своем решении в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня его принятия, с направлением выписки из протокола решения врачебной комиссии федеральной медицинской организации путем электронного взаимодействия.
15. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в случае принятия врачебной комиссией федеральной медицинской организации решения, указанного в абзаце третьем подпункта "е" пункта 12 настоящего Порядка, обеспечивает дальнейшее лечение пациента в соответствии с рекомендациями, указанными в выписке из протокола решения врачебной комиссии федеральной медицинской организации, в объемах, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
16. Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее - Министерство) осуществляет направление пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные медицинские организации в случаях, если:
1) пациент не имеет регистрации по месту жительства (временного проживания или пребывания) на территории Российской Федерации;
2) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по месту жительства (временного проживания или пребывания) пациента не обеспечил направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.
17. Основанием для направления Министерством (уполномоченным структурным подразделением Министерства) пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи является письменное обращение пациента (его законного представителя) в Министерство с информацией о причинах обращения в Министерство с целью направления в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи.
а) копия паспорта законного представителя пациента;
б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента.
21. Уполномоченное структурное подразделение Министерства в течение десяти рабочих дней со дня регистрации в Министерстве письменного обращения пациента (его законного представителя) и прилагаемых к нему копий документов, предусмотренных пунктами 19 и настоящего Порядка, обеспечивает направление письменного запроса в федеральную медицинскую организацию и в копии уведомления пациенту о необходимости определения наличия (отсутствия) медицинских показаний для оказания пациенту специализированной медицинской помощи в федеральной медицинской организации с приложением копий документов, указанных в пункте 19 настоящего Порядка.
22. В случае отсутствия одного или нескольких копий документов, предусмотренных подпунктами "а" - "д" пункта 19 настоящего Порядка, уполномоченное структурное подразделение Министерства в течение 2 рабочих дней подготавливает письменный ответ в адрес пациента (его законного представителя) за подписью директора уполномоченного структурного подразделения Министерства (лица, его замещающего) с разъяснениями о перечне документов, необходимых для направления пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи.
23. Врачебная комиссии федеральной медицинской организации в случае принятия одного из решений, указанных в подпункте "е" пункта 12 настоящего Порядка, уведомляет с использованием доступных средств связи (телефон, телефон/факс, электронная почта и др.) уполномоченное структурное подразделением Министерства о своем решении в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня его принятия, с направлением выписки из протокола решения врачебной комиссии федеральной медицинской организации в адрес уполномоченного структурного подразделения Министерства и пациента (его законного представителя).
24. Пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
_____________________________
* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2013 г., регистрационный N 30804).
Глава 14. Развитие специализированной медицинской помощи
Глава 14. Развитие специализированной медицинской помощи
14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Специализированная медицинская помощь занимает особое место в системе здравоохранения Российской Федерации. Это связано, прежде всего, с тем, что она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения, использования сложных медицинских технологий и, таким образом, привлечения большого объема материальных и финансовых ресурсов, высококвалифицированных специалистов.
Специализированная медицинская помощь организуется как в амбулаторно-поликлинических, так и в больничных учреждениях.
В АПУ, помимо участковых врачей, могут работать врачиспециалисты (аллерголог-иммунолог, отоларинголог, травматологортопед, эндокринолог, хирург, окулист, невропатолог, уролог и др.). В целях повышения эффективности работы врачей-специалистов для населения нескольких административных округов (районов) или города в целом на базе той или иной поликлиники организуются приемы специалистов соответствующего профиля. Иногда на базе таких поликлиник образуются специализированные кабинеты, центры или пункты. Например, городской кабинет по лечению косоглазия, круглосуточный травматологический пункт и т.п.
В настоящее время в крупных городах для оказания специализированных видов амбулаторно-поликлинической помощи создаются консультативно-диагностические центры (КДЦ), которые оснащаются современным диагностическим оборудованием для проведения иммунологических, генетических, цитологических, радиоизотопных, лучевых и других уникальных методов исследования.
Важную роль в оказании специализированной стационарной помощи играют консультативно-диагностические отделения (КДО)
в структуре мощных многопрофильных больниц. Открытие таких отделений позволяет расширить объем специализированной медицинской помощи, сделать уникальные возможности отдельных стационаров более доступными населению, эффективнее использовать дорогостоящее медицинское оборудование больницы и ее высококвалифицированный кадровый потенциал.
Больничную специализированную помощь оказывают также соответствующие отделения многопрофильных больниц, специализированные больницы (гинекологическая, гериатрическая, инфекционная, восстановительного лечения и др.), клиники научноисследовательских институтов и высших учебных заведений. Важное место в оказании специализированных видов медицинской помощи населению принадлежат скорой медицинской помощи, центрам восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортным учреждениям.
В системе организации специализированной медицинской помощи населению большую роль играет сеть диспансеров, которые предназначены для разработки и реализации комплекса профилактических мероприятий, а также для активного выявления больных с определенными заболеваниями на ранних стадиях, их лечения и реабилитации. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения выделяют следующие типы диспансеров: врачебно-физкультурный, кардиологический, кожно-венерологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др. Диспансер оказывает помощь как взрослому, так и детскому населению и, как правило, включает в себя поликлиническое (диспансерное) отделение и стационар.
Более подробно остановимся на деятельности отдельных специализированных учреждений здравоохранения.
14.2. СЛУЖБА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Скорая медицинская помощь (СМП) представляет собой один из видов первичной медико-санитарной помощи. В 2008 г. в РФ функционировало 3029 станций (отделения) СМП, в составе которых работало 11 969 общеврачебных, 5434 специализированных и 22 043 фельдшерских бригад. В рамках Программы государственных гарантий на финансирование службы СМП было выделено 54,1 млрд рублей, средняя стоимость одного вызова составила 1110 рублей.
Ежегодно учреждения СМП выполняют около 50 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более 51 млн гражданам.
Скорая медицинская помощь - это круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также при катастрофах и стихийных бедствиях.
Скорая медицинская помощь осуществляется гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, в соответствии с Программой госгарантий бесплатно.
В структуру службы скорой медицинской помощи входят станции, подстанции, больницы скорой медицинской помощи, а также отделения скорой медицинской помощи в составе больничных учреждений. Станции скорой медицинской помощи как самостоятельные ЛПУ создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек. В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (в зоне двадцатиминутной транспортной доступности). В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе центральных районных, городских и других больниц.
Станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи - это ЛПУ, которое функционирует в режиме повседневной работы и чрезвычайных ситуаций (ЧС). Основной задачей станции (подстанции, отделения) СМП в режиме повседневной работы является оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары. В режиме ЧС - проведение лечебно-эвакуационных мероприятий и участие в работах по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Возглавляет работу станции СМП главный врач, а подстанции и отделения - заведующий.
Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи представлена на рис. 14.1.
Основными задачами станций (подстанций, отделений) СМП являются:
Оказание круглосуточной экстренной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ, при катастрофах и стихийных бедствиях;
Рис. 14.1. Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи (АХЧ - административнохозяйственная часть)
Осуществление своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц в стационары больничных учреждений;
Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию (подстанцию, отделение) СМП;
Подготовка и переподготовка кадров по вопросам оказания экстренной медицинской помощи.
Эффективность решения этих задач во многом зависит от взаимодействия станций (подстанций, отделений) СМП с учреждениями здравоохранения общелечебной сети, Государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД), подразделениями службы гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций.
Основная функциональная единица станций (подстанций, отделений) СМП - выездная бригада, которая может быть фельдшерской или врачебной. Фельдшерская бригада включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя. Во врачебную бригаду входят
врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медицинская сестра-анестезист), санитар и водитель.
Кроме того, врачебные бригады делятся на общепрофильные и специализированные. Выделяют следующие виды специализированных бригад: педиатрическую, анестезиолого-реанимационную, кардиологическую, психиатрическую, травматологическую, нейрореанимационную, пульмонологическую, гематологическую и др. Специализированная бригада включает 1 врача соответствующего профиля, 2 средних медицинских работников соответствующего профиля, санитара и водителя.
Основная обязанность врача выездной бригады скорой медицинской помощи - оказание экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в соответствии с утвержденными стандартами (протоколами) ведения больных.
При оказании скорой медицинской помощи фельдшер в составе фельдшерской бригады является ответственным исполнителем, и его обязанности в целом соответствуют должностным обязанностям врача общепрофильной врачебной бригады. В связи с этим в настоящее время для повышения эффективности использования финансовых и трудовых ресурсов ведется работа по сокращению числа общепрофильных врачебных бригад и соответственно увеличению количества фельдшерских, причем этот процесс должен проходить без ухудшения качества оказываемой экстренной медицинской помощи. Зарубежный и отечественный опыт свидетельствует, что фельдшерские бригады в состоянии оказывать весь необходимый комплекс «скоропомощных» мероприятий в соответствии с действующими стандартами (протоколами) ведения больных.
Важнейшее структурное подразделение станций (подстанций, отделений) СМП - оперативный (диспетчерский) отдел, который обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад на место происшествия, оперативное управление их работой. В его структуру входят диспетчерская приема, передачи вызовов и стол справок. Рабочие места сотрудников отдела должны быть компьютеризированы. Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства связи со всеми структурными подразделениями станции СМП, подстанциями, выездными бригадами, лечебнопрофилактическими учреждениями, а также прямую связь с оперативными службами города (района).
Оперативный (диспетчерский) отдел выполняет следующие основные функции:
Прием вызовов с обязательной записью диалога на электронный носитель, подлежащий хранению 6 мес;
Сортировка вызовов по срочности и своевременная передача их выездным бригадам;
Осуществление контроля над своевременной доставкой больных, рожениц, пострадавших в приемные отделения соответствующих стационаров;
Сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежедневных сводок для руководства станции СМП;
Обеспечение взаимодействия с ЛПУ, Управлением внутренних дел (УВД), ГИБДД, подразделениями службы по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций, иными оперативными службами и др.
Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется дежурным фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов оперативного (диспетчерского) отдела станции СМП.
Дежурный фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов находится в непосредственном подчинении старшего врача смены, обязан знать топографию города (района), дислокацию подстанций и учреждений здравоохранения, места нахождения потенциально опасных объектов, алгоритм приема вызовов.
Санитарный автотранспорт бригад СМП должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станций СМП перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.
Станция (подстанция, отделение) СМП не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и судебномедицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, однако при необходимости может выдавать справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. Станция (подстанция, отделение) СМП обязана выдавать устные справки о месте нахождения больных и пострадавших при личном обращении граждан или по телефону.
Дальнейшее совершенствование работы СМП, повышение эффективности использования ее ресурсов предусматривают четкое разграничение медицинской помощи на скорую и неотложную. В настоящее время около 30% всех вызовов, поступающих на станцию (подстанцию, отделение) СМП, не требуют экстренной медицинской помощи, и их выполнение может быть отсрочено во времени (это случаи острых заболеваний и обострений хронических болезней, не требующих срочного медицинского вмешательства). Такие вызовы относятся к неотложной медицинской помощи, которая должна оказываться отделениями (кабинетами) неотложной медицинской помощи АПУ муниципальной системы здравоохранения.
Медицинскую деятельность станций (подстанций, отделений) СМП характеризуют следующие показатели:
Показатель обеспеченности населения СМП;
Показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи;
Показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров;
Показатель удельного веса успешных реанимаций;
Показатель удельного веса летальных исходов.
Показатель обеспеченности населения СМП характеризует уровень обращаемости населения за скорой медицинской помощью. Динамика этого показателя в Российской Федерации представлена на рис. 14.2.
Рис. 14.2. Динамика показателя обеспеченности населения скорой медицинской помощью в Российской Федерации (1998-2008)
Нормативное значение показателя обеспеченности населения СМП устанавливается ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и в 2008 г. составило 318 вызовов на 1000 населения.
Показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи характеризует оперативность работы станций (подстанций, отделений) СМП. В настоящее время своевременность выездов бригад по скорой помощи, особенно в крупных городах, в основном зависит от двух обстоятельств: первое, от рациональности размещения на территории города подстанций; второе, от дорожной обстановки. В этих условиях для повышения оперативности управления бригадами скорой помощи диспетчерских станций СМП внедряются навигационные системы GPS и Glonass.
Показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров характеризует уровень диагностики и преемственности в работе СМП и больничных учреждений. Наиболее сложны для диагностики на догоспитальном этапе пневмония, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия. По поводу этих заболеваний показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров составляет соответственно 13,9; 5,7; 3,8; 1,2%.
Показатели удельного веса успешных реанимаций и удельного веса летальных исходов дополняют друг друга, характеризуют качество работы бригад СМП и оснащенность их необходимыми материальными ресурсами. Рекомендуемые значения этих показателей составляют соответственно не менее 10% успешных реанимаций, выполненных бригадами СМП, и не более 0,05% летальных исходов в присутствии бригады СМП.
14.3. СЛУЖБА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Одно из важнейших направлений обеспечения деятельности организаций здравоохранения, повышения качества медицинской помощи - развитие службы крови. В 2007 г. в РФ функционировали 151 станция переливания крови, 618 отделений переливания крови
в составе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которыми в общей сложности было заготовлено более 1,8 млн литров крови. Станция переливания крови (СПК) - это ЛПУ, предназначенное для обеспечения учреждений здравоохранения цельной кровью и ее компонентами. Работу СПК возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основные задачи СПК:
Проведение донорского плазмафереза, цитафереза, консервирования компонентов крови, приготовление препаратов криоконсервирования клеток крови;
Обеспечение организаций здравоохранения компонентами и препаратами крови;
Участие в планировании и проведении специальных мероприятий Службы медицины катастроф;
Оказание организационно-методической и консультативной помощи организациям здравоохранения по вопросам заготовки и переливания компонентов крови;
Организация и проведение статистического учета доноров, заготовленной крови и препаратов крови;
Проведение совместно с общественными организациями работы по пропаганде донорства среди населения.
В настоящее время служба крови испытывает серьезные трудности, связанные, с одной стороны, с низким уровнем материальнотехнической базы станций и отделений переливания крови, с другой, - с уменьшением числа доноров вследствие снижения в обществе престижа донорского движения. Именно поэтому основные направления дальнейшего совершенствования деятельности службы крови:
Техническая и технологическая модернизация учреждений службы крови;
Пропаганда массового донорства крови и ее компонентов. Техническая и технологическая модернизация учреждений службы
крови предусматривает оснащение учреждений службы крови на федеральном, региональном и муниципальном уровнях современным оборудованием по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов. Кроме того, необходимо оптимизировать процесс обследования доноров для обеспечения достоверности результатов исследования донорской
крови на гемотрансмиссивные инфекции, осуществлять карантинизацию плазмы крови в течение не менее 6 мес, что позволит обеспечить учреждения здравоохранения максимально безопасными вирусинактивированными компонентами крови. Необходимо осуществить повсеместно переход на заготовку различных компонентов крови более комфортным, технологичным и менее травматичным для донора методом аппаратного цитоплазмафереза. Важнейшее направление технической модернизации учреждений службы крови заключается в формировании государственных информационных ресурсов в сфере донорства крови и ее компонентов на основе внедрения современных информационно-телекоммуникационных технологий.
Пропаганда массового донорства крови и ее компонентов предполагает, прежде всего, укрепление доверия населения к государственным инициативам по развитию массового донорства на основе пропаганды безопасности процедуры забора крови и ее компонентов, повышение престижности донорства в обществе. Необходимо принятие дополнительных мер по материальному и моральному стимулированию мотивации граждан к сдаче крови. Обязательное условие решения этих задач - это формирование солидарной ответственности у региональных и местных властей, профессионального сообщества, бизнеса, населения за судьбы больных, нуждающихся в донорской крови и ее компонентах.
К показателям, характеризующим деятельность СПК, относятся:
Показатель обеспеченности населения донорами;
Показатель выполнения плана заготовки крови;
Показатель переработки донорской крови;
Показатель средней дозы кроводачи.
Показатель обеспеченности населения донорами характеризует активность участия населения в донорском движении. В Российской Федерации значение этого показателя в последние годы имеет тенденцию к снижению и составило в 2008 г. 12,9 донора на 1000 населения (рис. 14.3).
Показатель выполнения плана заготовки крови - это важная характеристика производственной деятельности станций (отделений) переливания крови, поэтому руководители СПК должны стремиться к 100% выполнению плана заготовки крови.
Показатель переработки донорской крови характеризует полноту переработки донорской крови на компоненты. Не менее 85% заготовленной крови должно быть переработано на компоненты.
Рис. 14.3. Динамика показателя обеспеченности населения донорами в Российской Федерации (1998-2008)
Показатель средней дозы кроводачи в Российской Федерации в 2008 г. составил 430 мл крови за одну донацию. Последние годы отмечается тенденция увеличения этого показателя на фоне снижения обеспеченности населения донорами и возрастающей потребности в цельной крови, ее компонентах и препаратах. Это плохой прогностический признак с учетом того, что средняя доза кроводачи имеет определенный физиологический предел, за которым единственный путь обеспечения организаций здравоохранения кровью - увеличение количества доноров.
14.4. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
В систему оказания онкологической помощи населению входят онкологические диспансеры, хосписы или отделения паллиативной помощи онкологическим больным, смотровые и онкологические кабинеты АПУ. В 2008 г. в РФ функционировало 107 онкологических диспансеров, 2125 онкологических отделений (кабинетов), в которых работало 7720 врачей-онкологов и радиологов.
Основные задачи этих учреждений - оказание специализированной медицинской помощи больным ЗНО, проведение диспансерного наблюдения за больными ЗНО, целевых (скрининговых) меди-
цинских осмотров, а также проведения санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний.
В системе оказания специализированной онкологической помощи ведущая роль принадлежит онкологическим диспансерам, которые, как правило, организуются на уровне субъекта РФ (республики, края, округа, области). Работу диспансера возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Основная цель диспансера - разработка стратегии и тактики совершенствования онкологической помощи населению, обеспечение квалифицированной онкологической помощи населению прикрепленной территории. В соответствии с этой целью диспансер решает следующие задачи:
Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи онкологическим больным;
Анализ состояния онкологической помощи прикрепленному населению, эффективности и качества проводимых профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными;
Ведение территориального ракового регистра;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с онкологическими заболеваниями;
Подготовка и повышение квалификации врачей-онкологов, врачей основных специальностей и средних медицинских работников по вопросам оказания онкологической помощи населению;
Внедрение новых медицинских технологий оказания медицинской помощи онкологическим больным и больным с предопухолевыми заболеваниями;
Координация деятельности учреждений здравоохранения общелечебной сети по вопросам профилактики, раннего выявления ЗНО, диспансерного наблюдения и паллиативного лечения онкологических больных;
Организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по формированию здорового образа жизни, предупреждению онкологических заболеваний.
Помимо традиционных для большинства диспансеров поликлинического и стационарного отделений, в состав онкологического диспансера входят: отделение паллиативной помощи, лучевой терапии, химиотерапии, пансионат и др.
Для всестороннего анализа деятельности онкологических диспансеров используются следующие статистические показатели:
Показатель контингента больных ЗНО;
Показатель первичной заболеваемости ЗНО;
Показатель смертности от ЗНО;
Показатель одногодичной летальности;
Показатель доли больных с I-II стадиями ЗНО, выявленных при целевых медицинских осмотрах;
Показатель запущенности ЗНО.
Показатель контингента больных ЗНО дает общее представление о распространенности злокачественных новообразований, организации статистического учета и диспансерного наблюдения онкологических больных. Последние 10 лет сохраняется тенденция роста этого показателя, значение которого в 2008 г. в РФ составило 1836,0 на 100 тыс. населения.
Показатель первичной заболеваемости ЗНО дополняет показатель контингента больных ЗНО и может служить одной из оценок эффективности реализации федеральных и региональных программ профилактики факторов риска возникновения ЗНО. Последние 15 лет этот показатель имеет стойкую тенденцию к росту, и в 2008 г. составил 345,6 на 100 тыс. населения, что свидетельствует, в частности, о возросшем уровне диагностики в учреждениях здравоохранения (рис. 14.4).
Рис. 14.4. Динамика показателя первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации (1994-2008)
Показатель смертности от ЗНО может служить интегральной характеристикой уровня оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным. Динамика этого показателя в РФ за последние 10 лет представлена на рис. 14.5.
Рис. 14.5. Динамика показателя смертности от злокачественных новообразований населения Российской Федерации (1999-2008)
Показатель одногодичной летальности служит одной из характеристик позднего выявления ЗНО, эффективности комплексной терапии и диспансеризации онкологических больных. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение умерших на первом году с момента установления диагноза ЗНО к общему числу больных с впервые в жизни установленным таким диагнозом. Последние годы в РФ наблюдается незначительное снижение показателя одногодичной летальности, значение которого в 2008 г. составило 29,9%. Наиболее высокие значения этого показателя отмечаются при раке пищевода
(62,3%), легких (55,4%), желудка (54,0%).
Показатель доли больных с стадиями ЗНО, выявленных
при целевых медицинских осмотрах, характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) медицинских осмотров населения. По результатам таких осмотров, проводимых на отдельных территориях РФ, в среднем выявляется лишь 55% больных с I-II стадиями злокачественных новообразований. Это свидетельствует о недостаточном уровне, с одной стороны, организации и проведения целевых медицинских осмотров населения, с другой - онкологической настороженности медицинских работников и самих пациентов.
Показатель запущенности ЗНО представляет один из основных критериев качества работы всех ЛПУ и диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.). Этот показатель определяет долю больных с IV стадией всех и с III стадией визуальных локализаций ЗНО в общем числе онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Последние годы он имеет тенденцию к уменьшению в Российской Федерации, оставаясь, однако, высоким (2008 г. - 30%).
14.5. ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Актуальность совершенствования психиатрической помощи связана с ростом распространенности психических расстройств и расстройств поведения. Правовой основой организации психиатрической помощи населению является Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В 2008 г. в Российской Федерации функционировало 402 учреждений и 3016 отделений (кабинетов) психоневрологического профиля, в которых работало 16 165 врачей-психиатров.
Ведущее учреждение в системе оказания населению специализированной психиатрической помощи - психоневрологический диспансер, который возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Актуальность проблемы психического здоровья населения определяет следующие основные задачи в работе психоневрологического диспансера:
Оказание амбулаторной психиатрической и психотерапевтической помощи больным, страдающим психическими расстройствами, а также диспансерное наблюдение за ними;
Стационарная помощь больным, страдающим непсихотическими видами психических заболеваний;
Проведение профилактических осмотров, освидетельствований, судебно-психиатрической, военно-врачебной и медикосоциальной экспертиз;
Социально-трудовая реабилитация больных психическими заболеваниями;
Неотложная психиатрическая помощь, в том числе при чрезвычайных ситуациях;
Участие в решении вопросов опеки над недееспособными больными;
Оказание консультативной специализированной психоневрологической помощи больным, находящимся в соматических больницах и АПУ;
Психогигиеническая, санитарно-просветительная работа среди населения.
Эти задачи определяют организационно-функциональную структуру диспансера. Типовая структура диспансера, как правило, включает в себя следующие подразделения: лечебно-диагностическое отделение с кабинетами участковых психиатров, дневной стационар для краткосрочного пребывания больных, страдающих непсихотическими видами психических заболеваний, отделение детской и подростковой психоневрологии, отделение психопрофилактики и психогигиены, отделение «Телефон доверия», кабинет социальнопсихологической помощи и др. Кроме того, в составе психоневрологического диспансера могут быть государственные лечебнопроизводственные предприятия для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов.
Диспансер может организовывать психоневрологические отделения (кабинеты) при поликлиниках общего профиля для оказания населению специализированной психоневрологической помощи.
К основным показателям, характеризующим медицинскую деятельность психоневрологических диспансеров, относятся:
Показатель контингента больных психическими расстройствами;
Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами;
Показатель повторности госпитализации больных психическими расстройствами.
Показатель контингента больных психическими расстройствами
характеризует распространенность психических расстройств, уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения психически больных. Последнее десятилетие отмечается тенденция к росту этого показателя за счет увеличения диспансерной группы психических больных (рис. 14.6).
Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами 1 служит косвенной характеристикой социального расслоения общества и нарушения адаптационных механизмов психики индиви-
1 Учитывается число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившихся за консультативно-лечебной помощью.
Рис. 14.6. Динамика показателей контингента больных и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Российской Федерации
(1998-2008)
дуума. Последние годы этот показатель стабилизировался и в 2008 г. составил 301,7 на 100 тыс. населения (см. рис. 14.6).
Показатель повторности госпитализации больных психическими расстройствами характеризует эффективность диспансерного наблюдения и качество стационарного лечения психических больных. По отдельным субъектам Российской Федерации в 2008 г. доля больных психическими расстройствами, повторно госпитализированных в психиатрические стационары в течение года, составила 20-23%, что свидетельствует о существующих резервах повышения эффективности диспансерного наблюдения и лечения психических больных.
Дальнейшее совершенствование психиатрической помощи населению невозможно без развития комплексной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных, страдающих психическими расстройствами. Эта система должна включать в себя проведение скрининговых форм медицинских осмотров населения, повышение качества судебно-психиатрической и медико-социальной экспертиз, внедрение эффективных методов психосоциальной терапии и реабилитации, обучающих программ для населения по вопросам охраны психического здоровья и профилактики суицидов. Необходимое условие для реализации этого комплекса мер - разработка современных проектов и строительство специализированных медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению.
14.6. НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Существующая проблема алкоголизма и наркомании, которая занимает одно из ведущих мест в рейтинге социальных проблем, определяет необходимость дальнейшего развития и совершенствования наркологической службы. Правовой основой решения этой проблемы является, в частности, Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». В 2008 г. в Российской Федерации функционировало 144 наркологических диспансера, 12 специализированных наркологических больниц, 3 наркологических реабилитационных центра, 1891 отделение (кабинет) в составе учреждений здравоохранения, в которых работало 5764 врача психиатра-нарколога. Наркологический диспансер служит основным звеном в организации наркологической помощи населению, который возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основные задачи наркологического диспансера:
Широкая антиалкогольная и антинаркотическая пропаганда среди населения и прежде всего учащихся образовательных учреждений;
Раннее выявление, диспансерный учет, оказание специализированной амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
Изучение заболеваемости населения алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, анализ эффективности оказываемой профилактической и лечебно-диагностической помощи;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с наркологическими заболеваниями;
Участие совместно с органами социальной защиты в оказании больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, находящимся под диспансерным наблюдением, социально-бытовой помощи;
Проведение медицинского освидетельствования, экспертизы алкогольного опьянения, других видов экспертиз;
Методическое руководство в организации предрейсовых осмотров водителей автотранспорта;
Организационно-методическая и консультативная помощь наркологическим кабинетам, входящим в состав других учреждений здравоохранения;
Оказание консультативной специализированной наркологической помощи больным, находящимся в соматических больницах и АПУ;
Подготовка и повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам оказания наркологической помощи населению.
Работа диспансера строится по участковому принципу. Оптимальная организационно-функциональная структура наркологического диспансера предусматривает следующие подразделения: кабинеты участковых психиатров-наркологов, подростковый кабинет, экспертизы алкогольного опьянения, анонимного лечения, антиалкогольной пропаганды, специализированные кабинеты (невролога, психолога, терапевта), стационарные отделения, дневной стационар, организационно-методический отдел. В состав диспансера также входят лаборатория, кабинет функциональной диагностики, гипнотарий, кабинет для проведения рефлексотерапии, электросна и др. Диспансер может иметь специализированный транспорт, оснащенный оборудованием для проведения совместно с сотрудниками ГИБДД экспертиз алкогольного опьянения. Для приближения наркологической помощи к работникам промышленных предприятий, транспорта, сельского хозяйства и других отраслей диспансер, по инициативе руководителей этих предприятий, может организовывать на их территории наркологические отделения или кабинеты.
Медицинскую деятельность наркологических диспансеров характеризуют следующие показатели:
Показатель контингента наркологических больных;
Показатель первичной наркологической заболеваемости;
Показатель удельного веса больных алкоголизмом с ремиссией более 1 года;
Показатель удельного веса больных наркоманией с ремиссией более 1 года;
Показатель охвата активным наблюдением больных алкогольными психозами;
Показатель повторности госпитализации наркологических больных.
Показатель контингента наркологических больных характеризует частоту заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения лиц, страдающих этими болезнями. Данный
показатель имеет тенденцию к уменьшению, что объясняется возрастающей смертностью наркологических больных среди контингентов, находящихся под диспансерным наблюдением. В 2008 г. его значение в Российской Федерации составило 2336,3 на 100 тыс. населения.
Показатель первичной наркологической заболеваемости свидетельствует о распространенности среди населения алкоголизма, алкогольных психозов, наркомании, токсикомании, а также о доступности спиртных напитков и наркотических веществ. На рис. 14.7 представлена динамика показателей первичной заболеваемости наркоманиями, алкогольными психозами, токсикоманиями населения Российской Федерации.
Рис. 14.7. Динамика показателей первичной заболеваемости наркоманиями, алкогольными психозами, токсикоманиями населения Российской
Федерации (1999-2008)
Показатели удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года характеризуют эффективность лечения и диспансерного наблюдения больных, страдающих алкоголизмом или наркоманией. В 2008 г. в среднем по Российской Федерации доля больных алкоголизмом с продолжительностью ремиссии более 1 года составила 14,0%, наркоманией - 8,5%. Повышение этого показателя
напрямую связано с разработкой и внедрением новых методов лечения алкогольной и наркотической зависимости.
Показатель охвата активным наблюдением больных алкогольными психозами характеризует состояние диспансеризации этих пациентов и рассчитывается, как доля больных алкогольными психозами, проходящих осмотр психиатра или нарколога с периодичностью не реже 1 раза в месяц. Диспансеризация этих больных включает, прежде всего, профилактику, в основе которой должны быть эффективные методы психотерапевтического и медикаментозного лечения алкоголизма, а также самоконтроль и контроль пациентов со стороны близких. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.
Показатель повторности госпитализации наркологических больных характеризует эффективность диспансерного наблюдения и качество госпитальной помощи этим больным. Доля повторно госпитализированных наркологических больных в течение года в отдельных административных территориях РФ составляет 20-25%. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, комплексное лечение, включающее в себя лекарственное лечение, а также немедикаментозные методы (плазмаферез, озонотерапию, иглорефлексотерапию, электропсихотерапию и др.), повышает результативность лечения и снижает повторность госпитализации наркологических больных в течение года.
14.7. ФТИЗИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Основные принципы организации специализированной помощи больным туберкулезом определены Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В 2008 г. противотуберкулезная служба Российской Федерации включала в себя 81 больницу, 297 диспансеров общей мощностью 76 989 коек, 1837 отделений (кабинетов), в которых работало 8749 врачейфтизиатров. Специализированное учреждение здравоохранения, обеспечивающее противотуберкулезную помощь населению на прикрепленной территории, - противотуберкулезный диспансер, на который возлагаются следующие задачи:
Систематический анализ эпидемической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на подведомственной территории, в том числе в учреждениях пенитенциарной системы;
Планирование совместно с Центрами гигиены и эпидемиологии, учреждениями общелечебной сети, вакцинации, ревакцинации БЦЖ и организационно-методическое руководство по их проведению;
Госпитализация бактериовыделителей и изоляция новорожденных от бактериовыделителей (на период формирования поствакцинного иммунитета);
Осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями (регулярное диспансерное наблюдение за ними, текущая дезинфекция очагов, ревакцинация, химиопрофилактика и др.);
Проведение совместно с учреждениями общелечебной сети, центрами гигиены и эпидемиологии, предприятиями медицинских осмотров населения с использованием флюорографических, иммунологических, бактериологических и других методов исследования;
Оказание специализированной стационарной и амбулаторнополиклинической помощи больным туберкулезом, направление их в санаторно-курортные учреждения;
Проведение комплекса мероприятий по социально-трудовой реабилитации больных туберкулезом;
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности больных туберкулезом и в случае необходимости направление их на МСЭ;
Диспансерный учет и динамическое наблюдение за больными туберкулезом (своевременное обследование, лечение, химиопрофилактика).
Противотуберкулезный диспансер возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Структура противотуберкулезного диспансера, как правило, включает в себя следующие подразделения: диспансерное отделение (для взрослых и детей), стационар, санаторий-профилакторий, лечебно-трудовые мастерские, клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, рентгенологический, эндоскопический, физиотерапевтический кабинеты, отделение реабилитации больных с посттуберкулезными изменениями и неспецифическими заболеваниями органов дыхания, кабинет функциональной диагностики, дневной стационар и др.
Работа в противотуберкулезных диспансерах строится по участковому принципу. В крупных городах (с населением более 500 тыс. человек), а также в муниципальных районах субъекта РФ, при наличии двух диспансеров и более, на один из них возлагаются функции межрайонного противотуберкулезного диспансера.
Для анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу, эффективности проводимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий используют следующие статистические показатели:
Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза;
Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза;
Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах;
Показатель смертности от туберкулеза.
Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза характеризует распространенность активного туберкулеза, уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения этих больных. Значение этого показателя в РФ последние годы имело тенденцию к снижению, и в 2008 г. составило 190,5 на 100 тыс. населения (рис. 14.8). Наиболее высокий показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза отмечается в Республике Тыва - 670,0; Амурской области - 434,7; Еврейской автономной области - 402,1; наиболее - в Костромской области - 68,0; городе Москве - 77,9; Белгородской области - 85,4 на 100 тыс. населения.
Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза характеризует оперативную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Этот показатель последние годы характеризуется относительной стабильностью и в 2008 г. составил 85,1 на 100 тыс. населения (рис. 14.8).
Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) осмотров населения на туберкулез флюорографическим методом, который остается ведущим в ранней диагностике туберкулеза. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 0,6 больных активным туберкулезом на 1000 осмотренных лиц.
Рис. 14.8. Динамика показателей первичной заболеваемости и контингента больных всеми формами активного туберкулеза населения Российской
Федерации (1999-2008)
Показатель смертности от туберкулеза характеризует результативность проводимых профилактических мероприятий, эффективность лечения и качество диспансеризации больных туберкулезом. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 17,9 умерших от туберкулеза всех форм на 100 тыс. населения.
Меры по дальнейшему совершенствованию фтизиатрической службы в Российской Федерации, снижению заболеваемости, инвалидизации, смертности населения от туберкулеза предусмотрены федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «Туберкулез»). В рамках этой подпрограммы ведутся строительство и реконструкция ЛПУ, оказывающих противотуберкулезную помощь населению, разработка и внедрение ускоренных, высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза, комплексных программ по повышению резистентности детского населения к заболеванию туберкулезом. Кроме того, проводится работа по внедрению комплексных программ медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом, относящихся к различным группам риска, совершенствованию санитарных нормативов и мер инфекционного контроля над распространением туберкулеза, созданию системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на основе
персонифицированного учета больных. Важное направление представляет повышение взаимодействия между противотуберкулезными учреждениями системы здравоохранения и учреждениями, подведомственными Федеральной службе исполнения наказаний, обеспечение их современными средствами диагностики и необходимыми противотуберкулезными препаратами.
14.8. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Для обеспечения населения дерматовенерологической помощью в Российской Федерации развернута широкая сеть учреждений, включающая в себя 229 диспансеров (общей мощностью более 17 тыс. коек), 2944 отделения (кабинета), в которых работают 10 397 врачей-дерматовенерологов. Кожно-венерологический диспансер представляет собой самостоятельное специализированное медицинское учреждение, предназначенное для оказания профилактической, лечебно-диагностической помощи населению при заболеваниях кожи, подкожной клетчатки и инфекциях, передающихся преимущественно половым путем, а также проведению комплекса противоэпидемических мероприятий по их предупреждению. Возглавляет диспансер главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основные задачи диспансера:
Оказание специализированной консультативной и лечебнодиагностической дерматовенерологической помощи населению в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с
ИПППП;
Проведение совместно с центрами гигиены и эпидемиологии мониторинга за ИПППП и заразными кожными заболеваниями;
Оказание организационно-методической и консультативной помощи учреждениям общелечебной сети по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных, страдающих ИПППП и заразными кожными заболеваниями;
Участие в работе лицензионных и экспертных комиссий органов управления здравоохранением, ФОМС, СМО для контроля медицинской деятельностью коммерческих структур и частнопрактикующих врачей, оказывающих дерматовенерологическую, гинекологическую, урологическую помощь;
Внедрение в практику работы кожно-венерологических учреждений современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения ИПППП и дерматозов;
Пропаганда среди населения, совместно с центрами медицинской профилактики, знаний по предупреждению заразных кожных заболеваний и ИПППП и др.
Диспансер может иметь в своей структуре следующие подразделения: поликлиническое, стационарное отделения, организационнометодический отдел (кабинет), отделения первичной профилактики и периодических медицинских осмотров, клинико-диагностическую, бактериологическую, иммунологическую лаборатории, косметологическое отделение (кабинет) и др.
Для повышения доступности экстренной диагностики и лечения больных ИПППП, преодоления социально-негативных мотиваций, препятствующих обращению пациентов за данным видом специализированной помощи, в кожно-венерологических диспансерах или других ЛПУ организуются кабинеты анонимного обследования и лечения (КАОЛ), в которых анкетные данные пациента могут заполняться с его слов.
Для анализа медицинской деятельности кожно-венерологических диспансеров используются следующие показатели:
Показатель первичной заболеваемости всеми ИПППП;
Показатель первичной заболеваемости грибковыми кожными болезнями;
Показатель первичной заболеваемости чесоткой;
Показатель числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням на одного зарегистрированного больного.
Показатель первичной заболеваемости всеми ИПППП характеризует эпидемиологическую ситуацию по ИПППП, а также организационную работу кожно-венерологических диспансеров, учреждений общелечебной сети по их профилактике и своевременному выявлению. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 430,7 на 100 тыс. населения.
Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонореей представлена на рис. 14.9.
Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости сифилисом отмечается в Республике Тыва - 488,4; Республике Хакасия - 191,9; Чукотском автономном округе - 179,1; гонореей - в Республике
Рис. 14.9. Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонореей в Российской Федерации (1999-2008)
Тыва - 222,4; Чукотском автономном округе - 210,9; Республике Бурятия - 169,5 на 100 тыс. населения. Благополучная эпидемиологическая ситуация отмечается по сифилису в Республике Ингушетия - 10,4; Республике Дагестан - 10,5; Чеченской Республике - 19,8; по гонорее - в Чеченской Республике - 8,9; Кабардино-Балкарской Республике - 11,3; городе Москве - 17,3 на 100 тыс. населения.
Показатели первичной заболеваемости грибковыми кожными болезнями, чесоткой характеризуют эпидемиологическую ситуацию по микроспории, трихофитии, чесотке, своевременность выявления этих заболеваний, а также взаимодействие учреждений общелечебной сети со службами Роспотребнадзора. Значения этих показателей в РФ в 2008 г. составили соответственно 45,5 и 100,7 на 100 тыс. населения.
Показатель числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням на одного зарегистрированного больного
характеризует результативность проводимых эпидемиологических расследований и рассчитывается, как отношение числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням к общему числу зарегистрированных таких больных. Рекомендуемое значение этого показателя по ИПППП - 0,1-2,5; по грибковым кожным болезням - 1-10; по чесотке - 1-5 обследованных контактов.
Основные направления дальнейшего развития дерматовенерологической службы в РФ предусмотрены федеральной целевой программой
«Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «Инфекции, передаваемые половым путем»). В рамках этой подпрограммы проводятся строительство и реконструкция федеральных и региональных медицинских специализированных учреждений, поэтапно внедряются информационноаналитические системы прогнозирования возникновения и распространения резистентных форм возбудителей ИПППП. Перспективным направлением здесь является изучение молекулярных механизмов развития резистентности возбудителей ИПППП к применяемым антимикробным препаратам на основе нанотехнологий. Взамен зарубежным, разрабатываются отечественные тест-системы для диагностики ИПППП с учетом молекулярных особенностей возбудителей, выявляемых на территории Российской Федерации.
14.9. СЛУЖБА ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СПИДОМ
В Российской Федерации действует единая специализированная служба профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, которая включает в себя 82 федеральных и региональных Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого ВИЧ, сформулированы в Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». На территориях субъектов РФ функционируют Центры по профилактике и борьбе со СПИДом (далее - Центры), которые имеют свои структурные подразделения в муниципальных образованиях. Возглавляет Центр главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основными задачами Центра служат:
Разработка и реализация комплекса мер по профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа;
Осуществление клинико-лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций, вирусных парентеральных гепатитов;
Оказание медицинской, социально-психологической и юридической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с ВИЧинфекцией и СПИДом;
Проведение совместно с Центрами гигиены и эпидемиологии мониторинга ВИЧ-инфекции и СПИДа;
Организационно-методическое руководство деятельностью учреждений общелечебной сети по вопросам профилактики и своевременной диагностики ВИЧ-инфекции;
Организация пропаганды мер профилактики ВИЧ-инфекции и СПИДа среди населения.
Центр имеет следующие основные структурные подразделения: организационно-методический, эпидемиологический отделы, отделение профилактики, клинический отдел (диспансерное отделение и стационар, который в ряде случаев организуется на базе инфекционной больницы), лабораторно-диагностическое отделение, отдел медико-социальной и правовой помощи, административнохозяйственная часть и др.
К основным статистическим показателям, по которым анализируется медицинская деятельность Центров, а также эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, относятся:
Показатель контингента больных ВИЧ;
Показатель первичной заболеваемости ВИЧ;
Показатель удельного веса лиц, обследованных на ВИЧ;
Показатель полноты охвата диспансеризацией ВИЧ-инфицированных;
Показатель распределения ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения.
Показатель контингента больных ВИЧ характеризует распространенность заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека. За последние 10 лет этот показатель в Российской Федерации увеличился практически в 50 раз и составил в 2008 г. 212,2 на 100 тыс. населения. С учетом сравнительно невысокой смертности среди ВИЧ-инфицированных этот показатель в дальнейшем будет расти.
Показатель первичной заболеваемости ВИЧ характеризует эпидемиологическую ситуацию, связанную с распространенностью ВИЧ, и составил в 2008 г. 31,0 на 100 тыс. населения.
Показатель удельного веса лиц, обследованных на ВИЧ, характеризует полноту обследования населения из групп риска (беременных, потребителей инъекционных наркотиков, работников коммерческого секса и др.). Рекомендуемое значение этого показателя - 100%.
Показатель полноты охвата диспансеризацией ВИЧ-инфицированных характеризует уровень организации динамического наблюдения за ВИЧ-инфицированными и степень доверия между пациентом и врачом. В 2008 г. в Российской Федерации доля ВИЧ-инфицированных, находящихся под диспансерным наблюдением, составила 78,5%.
Показатель распределения ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения характеризует качество эпидемиологического расследования случаев заражения ВИЧ и рассчитывается, как доля лиц с определенным путем заражения ВИЧ-инфекцией в общем числе ВИЧ-инфицированных. Распределение ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения представлено на рис. 14.10.
Основными путями заражения ВИЧ-инфекцией служат внутривенное введение наркотиков (63,9%) и половые контакты (34,4%). Доминирующий путь передачи ВИЧ-инфекции для женщин является половой, для мужчин - парентеральный при внутривенном введении наркотиков. Настораживает тот факт, что в 1,1% случаев путь заражения не установлен.
Рис. 14.10. Распределение ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения (2008)
Основные направления дальнейшего развития службы профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом в Российской Федерации предусмотрены федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «ВИЧ-инфекция») и национальным проектом «Здоровье». В рамках этих программ планируются продолжение строительства и реконструкции в субъектах РФ специализированных учреждений по профилактике ВИЧ-инфекции и лечению больных СПИДом, оснащение их современным медицинским оборудованием,
подготовка квалифицированных кадров. Приоритетным направлением является проведение фундаментальных научных исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, в частности разработка и клинические испытания диагностических и лекарственных препаратов с учетом молекулярных особенностей циркулирующих штаммов ВИЧ, совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого ВИЧ. Важнейшей задачей остаются изучение особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции и СПИД-ассоциированных заболеваний, разработка клинико-лабораторных критериев прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности терапии, разработка комплекса мер по снижению риска передачи ВИЧ-инфекции при использовании донорской крови и ее препаратов. Для обеспечения эффективного управления службой профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом необходимо создание в странах-членах ВОЗ единой системы мониторинга и оценки в области противодействия ВИЧ-инфекции.
14.10. СЛУЖБА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Судебная медицина - это одна из отраслей медицины, представляющая собой совокупность знаний, специальных методов исследований, которые применяются для решения вопросов медикобиологического характера, возникающих у работников правоохранительных органов в процессе расследования и судебного разбирательства уголовных и гражданских дел. Кроме того, связь судебной медицины с другими медицинскими дисциплинами делает ее в отдельных случаях незаменимой в проведении комплексной экспертизы качества оказываемой населению медицинской помощи.
Область практического приложения судебной медицины - это производство судебно-медицинских экспертиз с целью диагностики смерти, оценки причиненного вреда здоровью от разных видов внешнего воздействия (физического, химического, биологического, психического), установления сроков и механизмов повреждений объектов судебно-медицинской экспертизы, идентификации личности, орудия травмы и др.
В Российской Федерации в 2008 г. зарегистрировано более 3210 тыс. преступлений, среди которых 71 700 убийств, покушений
на убийство, изнасилований, умышленных причинений тяжкого вреда здоровью. В раскрытии этих преступлений непосредственное участие принимают специалисты учреждений судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).
В службу судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации входят областные, краевые, республиканские и окружные бюро судебномедицинской экспертизы (бюро СМЭ), в которых работают более 5400 судебно-медицинских экспертов.
Головное учреждение службы судебно-медицинской экспертизы - Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы
(РЦСМЭ).
Бюро СМЭ возглавляет начальник, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Главные задачи бюро судебно-медицинской экспертизы:
Производство судебно-медицинских экспертиз и исследований трупов в целях установления или исключения признаков насильственной смерти, определения ее причин; характера, механизма и сроков образования телесных повреждений; установления давности наступления смерти, а также разрешения других вопросов, поставленных органом дознания, следователем, прокурором, судом;
Производство судебно-медицинских экспертиз и судебно-медицинских обследований потерпевших, обвиняемых и других лиц для определения характера и тяжести вреда здоровью, механизма и давности образования телесных повреждений; половых преступлений и для разрешения других вопросов, поставленных органом дознания, следователем, прокурором, судом;
Производство судебно-медицинских экспертиз вещественных доказательств путем применения различных лабораторных методов исследования объектов;
Своевременная информация органов управления здравоохранением субъектов РФ о всех случаях выявления грубых дефектов диагностики и лечения; проведение судебно-медицинских и клинико-анатомических конференций по таким случаям;
Анализ и обобщение судебно-медицинских материалов о скоропостижной смерти, промышленном, уличном и бытовом травматизме, отравлениях и других причинах смерти с целью выявления факторов, имеющих значение для разработки органами здравоохранения профилактических мероприятий;
Обеспечение системы непрерывного повышения профессионального уровня специалистов судебно-медицинской службы.
Типовая структура областных (краевых, республиканских, окружных) бюро СМЭ включает в себя следующие структурные подразделения:
Отдел судебно-медицинской экспертизы живых лиц;
Отдел судебно-медицинской экспертизы трупов с гистологическим отделением;
Организационно-методический отдел (кабинет):
Отделение внедрения новых технологий, вычислительной техники и программного обеспечения;
Отдел сложных экспертиз;
Отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств:
Судебно-биологическое отделение;
Судебно-химическое отделение;
Судебно-биохимическое отделение;
Судебно-бактериологическое (вирусологическое) отделение;
Спектральная лаборатория;
Лаборатория судебно-медицинских молекулярно-генетических исследований.
Для анализа деятельности бюро СМЭ используются следующие статистические показатели:
Показатели распространенности случаев смерти от разных видов внешнего воздействия;
Показатель нагрузки врача судебно-медицинского эксперта;
Показатели качества судебно-медицинских экспертиз.
Показатели распространенности случаев смерти от разных видов внешнего воздействия
Эти показатели являются составляющими общего коэффициента смертности населения.
Показатель общей насильственной смертности характеризует криминогенную обстановку в обществе и уровень защищенности граждан. Значение этого показателя в Российской Федерации за последние 6 лет имеет тенденцию к уменьшению и в 2008 г. составило 1,72 случая смерти от внешних причин (физических, химических, биологических, психических) на 1000 населения (рис. 14.11).
Показатель детской насильственной смертности служит одной из составляющих показателя общей насильственной смертности и
характеризует степень защищенности детского населения от воздействия внешних причин, приводящих к смерти. Динамика этого показателя в РФ также представлена на рис. 14.11.
Рис. 14.11. Динамика показателей общей и детской насильственной смертности в Российской Федерации (1999-2008)
Показатель частоты самоубийств дополняет показатель общей насильственной смертности и является одной из характеристик психического здоровья населения. Значение этого показателя в РФ в 2008 г. составило 27,1 случая самоубийств на 100 тыс. населения.
Показатель частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем служит одной из характеристик общей алкоголизации населения и распространенности случаев отравлений алкоголем и его суррогатами. Динамика этого показателя в РФ представлена на
рис. 14.12.
Снижение частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем последние три года объясняется в первую очередь ужесточением контроля над качеством алкогольной продукции в розничной и оптовой торговой сети со стороны учреждений Роспотребнадзора.
Показатель нагрузки врача судебно-медицинского эксперта характеризует объем выполняемой судебно-медицинскими экспертами работы и косвенно - укомплектованность должностей врачей судебно-
Рис. 14.12. Динамика показателя частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем среди населения Российской Федерации (1999-2008)
Показатели качества судебно-медицинских экспертиз
Эти показатели позволяют судить о проведении СМЭ в установленные сроки и качестве первичных заключений, исключающих необходимость дополнительных или повторных исследований.
Показатель удельного веса повторных судебно-медицинских экспертиз с изменениями первичных заключений свидетельствует об уровне квалификации врачей судебно-медицинских экспертов и качестве проведенных ими первичных СМЭ. Руководители бюро СМЭ должны стремиться, чтобы доля повторных СМЭ в общем числе проведенных экспертиз трупов и потерпевших приближалась к 0.
Показатель своевременности проведения судебно-медицинских экспертиз характеризует уровень организации и оперативность проведения СМЭ. Рекомендуемый срок проведения СМЭ - не более 1 мес. В 2008 г. в Российской Федерации доля СМЭ, выполненных в срок до 14 дней, составила 37,4%, от 15 до 30 дней - 50,7%, свыше 1 мес - 11,9%.
Дальнейшие пути развития службы СМЭ: укрепление материально-технической базы учреждений СМЭ, оснащение их современ-
ным медицинским оборудованием, повышение материальной заинтересованности работающих специалистов, улучшение взаимодействия с правоохранительными органами и патолого-анатомической службой организаций здравоохранения общелечебной сети.
14.11. СЛУЖБА МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНОЙ
МЕДИЦИНЫ
Созданная в Советском Союзе система медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, последние 15 лет переживает период стагнации, связанный как с финансовыми проблемами здравоохранения, так и с ликвидацией или изменением организационно-правовых форм физкультурных и специализированных ЛПУ.
Часть врачебно-физкультурных диспансеров была преобразована в центры медицинской профилактики с сохранением за ними функций медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также формирования здорового образа жизни среди населения.
В 2007 г. в стране функционировало 115 врачебно-физкультурных диспансеров, 114 центров медицинской профилактики, в которых работало 3479 врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине. В большинстве учреждений общей лечебной сети продолжают функционировать отделения и кабинеты лечебной физкультуры. Кроме того, при отдельных спортивных обществах и организациях работают кабинеты (центры) спортивной медицины.
Занятия спортом, как правило, сопровождаются острым и хроническим перенапряжением систем и органов человека. В зависимости от выраженности нарушения их деятельности выделяют четыре клинические формы перенапряжения:
Синдром перенапряжения центральной нервной системы;
Синдром перенапряжения сердечно-сосудистой системы;
Синдром перенапряжения печени (печеночно-болевой);
Синдром перенапряжения нервно-мышечного аппарата (мышечно-болевой).
Возникновение и развитие этих синдромов при определенном образе жизни спортсменов определяют состояние их здоровья. Проведенные исследования (Медик В.А., Юрьев В.К., 2001) показа-
ли, что удельный вес практически здоровых спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как гимнастика, плавание, борьба и другими, составляет 17%. Хронические заболевания выявляются более чем у 50% обследованных спортсменов, что обусловлено как высокой заболеваемостью населения в целом, так и недостатками спортивного отбора и методов спортивной тренировки. В структуре обнаруженной патологии превалируют заболевания органов пищеварения, костно-мышечной системы и репродуктивной системы у спортсменок-женщин.
Кроме того, сокращение сети физкультурно-оздоровительных организаций, коммерциализация спортивных центров привели к снижению двигательной активности различных групп населения, особенно детей и подростков, возрастанию факторов риска развития заболеваний и физических дефектов, ухудшению физической подготовки молодежи при призыве на военную службу.
В результате анализа работы детско-юношеских спортивных школ установлено, что 30% учащихся не проходят углубленных медицинских обследований, а из числа прошедших лишь 5% признаются здоровыми, 35% имеют отклонения в состоянии здоровья и противопоказания к занятиям спортом.
Последнее время в большинстве субъектов Российской Федерации стало больше уделяться внимания развитию лечебной физкультуры и реабилитации лиц, занимающихся физической культурой и спортом высших достижений. Ведущая роль в этом принадлежит врачебнофизкультурным диспансерам, центрам лечебной физкультуры и спортивной медицины, центрам медицинской профилактики, важнейшая задача которых - медицинское обеспечение лиц, занимающихся физкультурой и спортом, а также формирование здорового образа жизни среди населения.
Рассмотрим основные направления деятельности службы медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины на примере врачебно-физкультурного диспансера, который решает следующие задачи:
Обеспечение медицинского контроля, диспансерное наблюдение, лечение и реабилитацию лиц, занимающихся физкультурой и различными видами спорта;
Организация медицинского обеспечения учебно-тренировочных сборов, занятий и соревнований, осуществление допуска к ним, проведение экспертизы спортивной трудоспособности;
Проведение анализа отклонений в состоянии здоровья, заболеваемости и спортивного травматизма среди лиц, занимающихся спортом и физической культурой, и разработку мероприятий по их профилактике и лечению;
Проведение медицинской реабилитации больных и инвалидов с использованием современных методик восстановительной терапии;
Проведение санитарно-просветительной работы по формированию здорового образа жизни, оздоровлению различных групп населения, в первую очередь детей и подростков, средствами физической культуры и спорта;
Анализ деятельности учреждений общей лечебной сети по медицинскому обеспечению лиц, занимающихся физической культурой и спортом, пропаганде физической активности, осуществление координации и контроля этой работы и др.
Диспансер возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от занимаемой должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Типовая структура врачебно-физкультурного диспансера включает в себя следующие структурные подразделения: отделение спортивной медицины; отделение лечебной физкультуры; консультативное отделение; диагностическое отделение; организационно-методический отдел; иные медицинские и административно-хозяйственные подразделения.
К основным показателям, характеризующим медицинскую деятельность врачебно-физкультурных диспансеров, центров лечебной физкультуры и спортивной медицины, центров медицинской профилактики, относятся:
Показатель полноты охвата диспансерным наблюдением;
Показатель эффективности диспансеризации;
Показатель частоты травматизации;
Показатель полноты охвата лечением.
Показатель полноты охвата диспансерным наблюдением позволяет оценить уровень организации диспансерного наблюдения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также уровень взаимодействия лечебно-профилактических и спортивных учреждений. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.
Показатель эффективности диспансеризации характеризует качество диспансерного наблюдения, полноту проводимого восстано-
вительного лечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом. Этот показатель рассчитывается, как процентное отношение числа лиц, имеющих положительную динамику заболеваний, к общему числу лиц, занимающихся физической культурой и спортом, состоящих на диспансерном учете и нуждавшихся в лечении. Рекомендуемое значение показателя по основным нозологическим формам должно составлять не менее 70%.
Показатель частоты травматизации характеризует уровни подготовки спортсменов, организации тренировочного процесса и спортивных соревнований, квалификацию тренеров. Анализ этого показателя в динамике позволяет оценить эффективность мероприятий по профилактике спортивного травматизма. Значение показателя частоты травматизации по различным видам спорта колеблется от 20 до 55 случаев травм на 1000 лиц, занимающихся физкультурой и спортом.
Показатель полноты охвата лечением свидетельствует о доступности отдельных видов медицинской помощи лицам, занимающимся физкультурой и спортом, и организации их диспансерного наблюдения. Этот показатель позволяет судить о преемственности в работе врачебно-физкультурных диспансеров и специализированных медицинских учреждений. Его значение должно приближаться к 100%.
Работа по совершенствованию службы медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины должна быть направлена, прежде всего, на повышение качества подготовки специалистов по лечебной физкультуре, спортивной медицине, мануальной терапии, рефлексотерапии, а также на подготовку научных и педагогических кадров в области спортивной медицины и лечебной физкультуры. Необходимым условием повышения эффективности лечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, инвалидов, служат укрепление материально-технической базы учреждений восстановительного лечения, разработка и внедрение современных методов реабилитации. Важнейшей задачей остается формирование в обществе культа здоровья путем пропаганды среди населения здорового образа жизни, развития массовой физической культуры и спорта.
Дальнейшее совершенствование специализированных видов медицинской помощи населению РФ должно идти в первую очередь по пути развития высокотехнологичных видов помощи. Это касается, в частности, повышения доступности высоких меди-
цинских технологий в кардиохирургии, онкологии, травматологии и, прежде всего, для лечения детей. Особенно актуально для улучшения медицинской помощи сельским жителям развитие сети межрегиональных и межрайонных специализированных медицинских центров. Перспективным направлением является реконструкция и переоснащение существующих центров высоких медицинских технологий, а также строительство новых центров в первую очередь в субъектах РФ на территориях Сибири и Дальнего Востока.
Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).
Виды медицинской помощи: первая помощь, первая доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная.
По своему характеру медицинская помощь может быть:
Внебольничной (включая помощь на дому, скорая и неотложная медпомощь).
Стационарной;
Санаторно-курортной.
Виды мед.помощи:
Доврачебная (первая) помощь - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых до вмешательства врача, главным образом, силами средних медработников (фельдшер, медицинская сестра провизор, фармацевт). Это простейшие срочные меры, необходимые для спасения жизни и здоровья пострадавшим при повреждениях, несчастных случаях и внезапных заболеваниях. Имеет своей целью устранение и предупреждение расстройств (кровотечения, асфиксии, судорог и др.), угрожающих жизни пораженных (больных) и подготовку их к дальнейшей эвакуации. Доврачебная помощь оказывается на месте происшествия до прибытия врача или доставки пострадавшего в больницу.
Первая врачебная помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами (как правило, на этапе медицинской эвакуации) и направленных на устранение последствий поражений (заболевания), непосредственно угрожающих жизни пораженных (больных), а также профилактику осложнений и подготовку пораженных (больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации.
Квалифицированная медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля, в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения, основными видами специализированной медицинской помощи, оказываемой при различных чрезвычайных ситуациях, является нейрохирургическая, офтальмологическая, травмотологическая, токсикологическая, педиатрическая и др. Бывает терапевтическая и хирургическая.
Специализированная медицинская помощь - может быть оказана на самом высоком уровне в условиях специализированных клиник, институтов и академий. Вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения больным с определенной патологией.
Правовые основы оказания первичной медицинской помощи в Российской Федерации.
1. Конституция РФ ст.38-41
2. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
3. Национальный проект «Здоровье»
4. МЗРФ №237 от 1992 г «О поэтапном переходе к оказанию первичной медикосанитарной помощи по принципу ВОП»
5. Приказ № 350 от 20 ноября 2002г« О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации
6. ПРИКАЗ №84 от 17.01.2005 г.
«О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»
Первичная медицинская помощь: «первичная медицинская помощь», «первичная медико-санитарная помощь», «амбулаторно-поликлиническая помощь».
Первая медицинская помощь - комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте происшествия или вблизи него в порядке само - и взаимопомощи. Осуществляется людьми, не обязательно имеющими специальное медицинское образование. Уровень первой медицинской помощи не предполагает использования каких-либо специальных медицинских инструментов, лекарств или оборудования. Первая помощь направлена на поддержание жизни пострадавшего (больного) и предупреждение развития осложнений
Первичная медико-санитарная помощь(ПМСП) - это ступень первого профессионального контакта, в который индивид или семья вступают при возникновении у них необходимости в помощи или совете. Является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья. Совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, осуществляемых на первичном уровне контакта отдельных лиц, семьи и групп населения со службами здравоохранения.
Функции ПСМП:
1. Наблюдение за здоровьем человека и общества
2. Наблюдение человека в течении всей жизни, а не только во время болезни
3. Координация усилий всех служб здравоохранения.
Амбулато́рно-поликлини́ческая по́мощь - внебольничная медицинская помощь, оказываемая лицам, приходящим на прием к врачу, и на дому. Является наиболее массовой и общедоступной, имеет первостепенное значение для медпомощи населению. Амбулаторно-поликлинические учреждения - ведущее звено в системе организации медико-санитарной помощи; они включают амбулатории и поликлиники,входящие в состав больниц и медико-санитарных частей, самостоятельные городские поликлиники, в т.ч. диспансеры), женские консультации, сельские врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты.
Организация первичной медицинской помощи по участковому принципу. Учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь.
Организация оказания ПМСП осуществляется в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность. В основе организации ее оказания лежит территориально-участковый принцип, предусматривающий формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом права пациента на выбор врача и медицинской организации.
Первичная медико-санитарная помощь предполагает ее оказание в следующих условиях:
1. Амбулаторно, в том числе:
В медицинской организации, оказывающей данный вид медицинской помощи, или ее подразделении;
По месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся;
По месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий;
2.В условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.
Организация первичной медицинской помощи по участковому принципу.
В медицинских организациях могут быть организованы участки:
Фельдшерский;
Терапевтический (в том числе цеховой);
Врача общей практики (семейного врача);
Комплексный (участок формируется из населения участка медицинской организации с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом врачебной амбулатории, и населения, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами (фельдшерскими здравпунктами);
Акушерский;
Приписной.
Обслуживание населения на участках осуществляется:
Фельдшером фельдшерского здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта;
Врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, медицинской сестрой участковой на терапевтическом (в том числе цеховом) участке;
Врачом общей практики (семейным врачом), помощником врача общей практики, медицинской сестрой врача общей практики на участке врача общей практики (семейного врача).
Типы учреждений, оказывающие ПМСП (в перспективе):
I. внебольничную помощь:
1.ФАП, сельские врачебные амбулатории; городские врачебные амбулатории;
2.территориальные поликлиники (в городах);
3.станции и подстанции скорой медицинской помощи;
4.другие типы учреждений: медико-социальные центры для обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, поликлинические реабилитационные центры (одно- и многопрофильные), медико-генетические консультации, консультации "Брак и семья", центры психического здоровья и др.
II. больничную помощь.
Система больничной ПМСП, в т.ч. социальной, должна включать:
Участковые, районные, городские общепрофильные больницы;
Стационарные реабилитационные центры;
Больницы для хронических больных;
Дома сестринского ухода;
Пансионаты.
Издательская деятельность
материалы для медицинских работников, в т.ч. разработанные самостоятельно Центром медицинской профилактики;
пропагандистские материалы для населения, в т.ч. по профилактике вредных привычек, неинфекционных/инфекционных заболеваний, охране здоровья матери и ребенка, здоровому образу жизни и пр.;
газеты и приложения к газетам, издаваемые с участием центра медицинской профилактики.
Массовая работа
участие в передачах по телевидению/радиопередачах
публикации в прессе
организация кино-видеодемонстраций, пресс-конференций и круглых столов, тематических вечеров и выставок, конкурсов и викторин
работа «телефонов доверия»
Структура центра здоровья
кабинеты врачей, прошедших тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни и медицинской профилактике;
кабинет медицинской профилактики;
кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе;
кабинеты инструментального и лабораторного обследования;
кабинет (зал) лечебной физкультуры;
школы здоровья.
Функции центра здоровья
информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах;
оценка функциональных и адаптивных резервов организма, прогноз состояния здоровья;
формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих близких;
формирование у населения принципов «ответственного родительства»;
обучение граждан, в том числе детей, гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включающих помощь в отказе от потребления алкоголя и табака;
обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний;
консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха;
организация в зоне своей ответственности, в том числе в сельской местности, мероприятий по формированию здорового образа жизни;
мониторинг показателей в области профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.
впервые самостоятельно обратившиеся граждане для проведения комплексного обследования;
направленные врачами амбулаторно-поликлинических учреждений;
направленные врачами после дополнительной диспансеризации (I - II группы здоровья);
направленные врачами из стационаров после острого заболевания;
направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров и углубленных медицинских осмотров с I и II группами здоровья;
дети 15-17 лет, обратившиеся самостоятельно;
дети (с рождения до 17 лет), у которых решение о посещении Центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем).
Признаки (индикаторы) предболезни: общее недомогание, снижение аппетита, переедание, изжога, запор/понос, отрыжка, тошнота, нарушение менструального цикла, спазмы, головные боли, неприятные ощущения в области сердца, мышечные судороги, обмороки, повышенная потливость, нервный тик, подергивания, слезливость без видимой причины, боль в спине, ощущение общей слабости, головокружения, тревожность, беспокойство, постоянное чувство усталости, бессонница, сонливость, хроническая раздражительность и др.
В этот период третьего состояния у человека есть все ресурсы, чтобы выйти из предболезненной фазы с помощью пересмотра своего образа жизни. Если и дальше из-за невежества человека давление на нормативные границы адаптации продолжает усиливаться, то резервные возможности защитных систем оказываются исчерпанными. При истощении адаптационных резервов здоровья наступает переход от количественных накоплений к качественному изменению, которое называется болезнью.
Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов. Болезнь характеризуется снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.
Согласно другому определению болезнь - это жизнедеятельность организма, которая выражается в изменении функции, а также в нарушении строения органов и тканей и возникающая под влиянием чрезвычайных для данного организма раздражителей внешней и внутренней среды организма.
Если здоровье и болезнь организмов животного мира имеют исключительно биологическую природу, то здоровье и болезнь человека включает в себя и социальный аспект. Социальный аспект здоровья и болезни человека проявляется в нарушении саморегуляции поведения.
Болезнь - манифестационный процесс в виде клинических (патологических) проявлений в состоянии организма, отражающийся на социально-экономическом статусе человека. Таким образом, болеть не только вредно для здоровья, но и дорого с точки зрения экономики. «Болезнь - стесненная в своей свободе жизнь» (К.Маркс).
По продолжительности течения болезни разделяются на острые и хронические. Первые продолжаются недолго, а хронические занимают более продолжительный промежуток времени и затягиваются на многие месяцы, годы, десятилетия. Иногда острое заболевание переходит в хроническое. Этому способствует недостаточно активное лечение. Выявление и изучение причин болезней служат основой профилактики. Все болезни также подразделяются на инфекционные (заразные) и неинфекционные (незаразные).
Основные факторы риска неинфекционных заболеваний, увеличивающие вероятность ухудшения состояния здоровья населения, возникновения и развития заболеваний: Курение.Избыточная масса тела, Структура и характер питания расценивается как несбалансированное по белкам, жирам, углеводам – соотношение их в питании населения края: 1:1:1,3., Высокий уровень холестерина крови, Повышенное артериальное давление, Потребление алкоголя, Распространенность наркотиков, Низкая физическая активность, Психосоциальные расстройства, Экологическое состояние.
Школы здоровья
Деятельность Школ здоровья в лечебно-профилактических учреждениях
Школы здоровья, являются организационной формой обучения целевых групп населения по приоритетным проблемам укрепления и сохранения здоровья. – это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни. Цель создания Школ - научить пациента сохранить здоровье, уменьшить проявления уже имеющегося заболевания и снизить риск развития осложнений Основной целью подобных школ является формирование определенной культуры отношения к укреплению здоровья, профилактике заболеваний с учетом потенциальных и имеющихся проблем. К приоритетным задачам школ здоровья относятся: · повышение информированности отдельных групп населения в вопросах общественного и собственного здоровья и степени влияния на него факторов окружающей среды и иных рисков; · формирование ответственности за здоровье и определение степени участия системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья; · повышение уровня знаний, умений и навыков по самоконтролю за здоровьем и оказанию помощи самому себе в случаях, не требующих медицинского вмешательства; · создание мотивации для здорового образа жизни и предупреждения развития отклонения и осложнений в состоянии здоровья, утраты трудоспособности и дезадаптации в обществе; · формирование адекватных состоянию здоровья поведенческих реакций и здоровьесберегающих технологий; · привлечение к вопросам сохранения и укрепления здоровья и иных заинтересованных организаций и специалистов; · снижение непрофильной нагрузки на учреждения и специалистов первичной медико-санитарной помощи.
Требования к составлению памяток и инструкций для пациентов.
Памятка содержит краткую информацию конкретной тематики, предназначенную для определенной группы населения. Основная направленность памятки – п р о ф и л а к т и ч е с к а я.
Тематика памятки определяется с учетом основных целевых групп, эпидситуации, сезонности и т. д.
Целевые группы, которым предназначается информация, определяются с учетом следующих особенностей:
возраст, пол, социальный статус;
состояние здоровья;
профессиональные особенности.
Название памятки должно быть простым, привлекать внимание, отражать
Текст должен быть ясным по смыслу, составлен простым и понятным языком. Специальные медицинские термины и понятия употреблять не желательно. Если они необходимы, то должны быть расшифрованы.
В памятке необходимо отразить:
причины заболеваний, факторы риска;
основные симптомы;
последствия заболевания и возможные осложнения;
профилактика (конкретные советы) – советы должны быть расположены по мере значимости.
С о в е т ы п о л е ч е н и ю н е д о п у с т и м ы!
В конце памятки желательно указать адрес, телефон ЛПУ, где можно
получить медицинскую помощь или консультацию.
Текст памятки должен быть рецензирован Главным (ведущим) специалистом, курирующим данный раздел медицины.
47.Социальное партнерство. Привлечение к сотрудничеству в части укрепления здоровья и усиления профилактики заболеваний:
государственных и негосударственных организаций
общественных организаций
Социальное партнерство– это отношения между образовательными учреждениями и учреждениями здравоохранения, основанные на взаимной заинтересованности и конечном результате. Главная задача социальных партнёров – создать условия и убедить население сделать здоровый образ жизни неотъемлемой частью их существования, побудить их более внимательно относ организацийиться к своему здоровью.
Привлечение к сотрудничеству в части укрепления здоровья и усиления профилактики заболеваний государственных и негосударственных - В основе этой деятельности лежит разумное сочетание санитарно-просветительной, профилактической работы, оздоровительных мероприятий, формирование у каждого человека индивидуального сознательного отношения к своему здоровью, здоровью всех членов семьи.
Медицинская помощь, определение понятия.
Общее понятие "медицинская помощь" лицу, находящемуся в опасном для жизни и здоровья состоянии" обозначает лечебные и профилактические мероприятия, проводимые в целях сохранения жизни раненому или больному, а также для быстрейшего восстановления их здоровья.
Медицинская помощь- совокупность лечебных и профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, беременности и родах, а также в целях предупреждения заболеваний и травм.